产科病案记录常规.docVIP

文件名 产科病案记录常规 电子文件编码 HLGL-04-023 页码 3-1 一、入院记录 一般项目中加写丈夫姓名、年龄、单位及职务。产科内容包括： 1．病史： (1)孕产次，末次月经开始日期，预产期。 (2)临产症状开始时间及性状。 (3)早孕反应与胎动开始日期。 (4)孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用麻醉药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。 (5)孕期有无先兆流产、先兆早产、或其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。 (6)过去有无心、肺、肝、肾、高血压、糖尿病等疾病，有无出血倾向、过敏史、手术史。 (7)家族遗传病史、月经史、婚姻史、是否近亲结婚。详细询问计划生育史。 (8)妊娠及分娩史、逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及儿女存亡。 2．体检：注意血压、浮肿、心、肺、肝、甲状腺、乳房、身高、体态等。 （1）腹部检查：腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音录响部位、胎心率。 （2）骨盆测量：骼前上棘间径（23～26cm）、骼嵴间径（25～28cm）、骶耻外径（18～20cm）、坐骨结节间径（8～9cm）（＜8cm时加测骨盆出口后矢状径）。 （3）直肠指诊：估测坐骨棘间径，先露位置（于坐骨棘水平为0，其 文件名 产科病案记录常规 电子文件编码 HLGL-04-023 页码 3-2 上1cm为-1，其下1cm为+1，余类推）；宫颈管消失度（％），宫口开大情况，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、骶尾关节活动度，注意胎膜破裂否。 3．检验：转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。 4．入院诊断按下列次序排列： (1)妊娠周数（周数后加天数如39＋1）、孕次、产次、胎方位、临产否。 (2)产科异常情况。 (3)其他科共存病。 5．签名。 二、待产记录 包括：检查日期及时间、血压，宫底高度，胎方位，胎心音部位及心率，胎动次数，先露入盆否，浮肿程度、尿蛋白、自觉症状，处理，并签名。 三、临产记录 包括：检查日期及时间，血压，脉搏，子宫收缩持续时间、间隔时间、强度，胎心音，直肠指诊结果，产妇一般情况，处理，签名。另绘产程图。 四、分娩记录、日期、时间包括分娩日期及时间，分娩方式及胎方位，第一、二、三产程起止与持续时间及总产程，胎盘大小、重量，娩出方式、有无异常，胎盘胎膜是否完整，脐带长度、缠绕及打结情况，羊水清浊及色、量，会阴裂伤度、侧切部位、缝合针数，产时产后1天内出血量，新 文件名 产科病案记录常规 电子文件编码 HLGL-04-023 页码 3-3 生儿性别、体重、出生时情况、Apgars评分、复苏经过，如有先天畸形记录种类，产时用药，产后当时及1小时后血压、宫高、子宫收缩情况，产妇离分娩室时间、情况，分娩后诊断，手术产记录，接产者签名。 五、产后逐日记录 包括：检查日期、时间、血压、乳房及乳汁分泌情况，子宫底高度、有无压痛，会阴情况，恶露色、量、味，其他，出院日期，签名。