护理个案追踪.pptVIP

护理个案追踪;什么是护理个案追踪？;方法;定义;评估;方法;;交谈内容;;; 望、闻、问、切;;定义;注意点： 环境准备：自然光线，必要时准备人工光线。 按顺序进行：先观察一般情况，后检查头、 颈、胸、腹、四肢、生殖器、肛 门、神经反射等。 危重病人应立即进行抢救，待病情好转后，再详细检查。;方法与原则;护理体查前的准备;体检注意事项;; 一般情况 生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、 体型：匀称型、瘦长型、矮胖型 营养状况 意识状态：嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、 昏迷 面容与表情：急性、慢性、贫血、肝病、肾病、苦笑等面容 体位：自主、被动、强迫 步态：蹒跚—佝偻病；醉酒—小脑病变 慌张—震颤麻痹；剪刀---脑性瘫痪 谵妄：意识模糊、定向丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱。;生命体征检查;各种体温表;生命体征检查;生命体征检查;生命体征检查;生命体征检查; 皮肤： 颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着 温度、湿度： 弹性：检查部位（手背或上臂内侧） 皮疹： 压疮： 皮下出血：小于2mm---瘀点；3-5mm---紫癜；大于5mm---瘀斑 蜘蛛痣： 水肿：;头面部检查;头面部检查;头面部检查;头面部检查;头面部检查;头面部检查;头面部检查;淋巴结检查;颈部检查;几种不同胸廓横断面示意图 ;乳房体查; 肺部体查;触诊： 语音震颤：检查上、中、下三部位 胸膜摩擦感;叩诊： 1、部位：正常叩诊为清音，从第二肋间开始，向下逐一肋间进行叩诊，左右对比。 2、方法：检查者以左手中指第二节平贴在肋间隙与肋骨平行，右手中指指端以垂直方向叩击左手中指第二指骨前端，用力要均匀有力。 ;间接叩诊法;;肺部体查;心脏体查;心脏体查;⒋;腹部外形腹壁皮肤腹壁静脉蠕动波脐部; 视诊 腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波、腹壁皮肤。;腹部体查;腹部体查;腹部体查;神经检查; 感觉功能检查;运动功能检查：有无运动失调、平衡功能。 1） 随意运动与肌力：有无偏瘫、截瘫、运动 障碍面瘫等。 肌力：0～5级 0级：完全瘫痪 Ⅰ级：仅见肌肉收缩，无肢体运动 Ⅱ级：肢体可平行移动，但不能抬起 Ⅲ级：肢体能抬离平面，但不能拮抗阻力 Ⅳ级：能拮抗阻力运动，但肌力有不同程度的 减弱 Ⅴ级：正常肌力 2）肌张力 ： 是指静息状态下的肌肉紧张度。 3）不随意运动：震颤、舞蹈样运动、手足徐动 4）共济失调：指鼻试验、指指试验等;神经反射检查： 浅反射、深反射、病理反射及脑膜刺激症 1）浅反射：刺激皮肤或粘膜引起反应称为浅反射。 角膜反射：检查时嘱被检查者向内上方注视，检查者用细棉签由角膜外缘轻触病人的角膜。 腹壁反射：检查时嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。 ;2）深反射 肱二头肌反射：检查者以左手扶托患者屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后用叩诊锤叩击拇指。正常反应为肱二头肌收缩，前壁快速屈。 膝腱反射：坐位检查时，小腿完全松弛，自然下 垂。卧位时，检查者用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。 ;肱二头肌反射;3）病理反射 巴彬斯基征：嘱评估对象仰卧，髋及膝关节伸直。 检查者手持评估者踝部，用棉签杆由后向前划足底外 侧，由后向前至小趾跖关节处再转向拇趾侧。正常为足 跖屈曲，即阴性。阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾 呈扇形展开。 奥本海姆征：检查者用拇指及示指沿评估对象胫骨 前缘用力由上向下滑压。阳性反应同巴彬斯基征。;4）脑膜刺激征 颈项强直 嘱评估对象仰卧，以手托扶被检查者 枕部作被动屈颈动作以测试颈肌抵抗力。 克匿格氏征 嘱评估对象仰卧，先将一侧髋关节 屈成直角，膝关节也在近乎直角状态，再用手抬高患 者小腿，正常人膝关节可伸达135℃以上。阳性表现为伸膝受限并伴有疼痛与屈肌痉挛。 ; 布鲁金斯基征 嘱评估对象仰卧，下肢自然伸直，检查者一手托患者枕部，一手置于评估对象胸前，然后使其头部前屈。阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。 ;嗅诊;体查后;;;;;;;