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基于骨折内固定稳定性的康复思维 骨折的治疗 复位 固定 功能锻炼-------康复 骨愈合：尽量维持位置，消除不利应力。 功能： 尽早活动，防止粘连和软组织短缩 康复就是在二者之间平衡。 骨科常用固定物 骨科手术常用固定物包括螺钉、钢板、髓内钉、外固定架 、记忆金属支架等等。 简单分类 稳定性：稳定固定、弹性固定。 形状及特性：钢丝、骨圆针、螺钉、钢板、髓内钉、外固定架 、记忆金属支架 成分：不锈钢、钛合金、陶瓷、合金 固定方式：内固定、外固定 稳定性 拉力螺钉和加压钢板为稳定固定 钢丝、骨圆针、中和钢板、髓内钉、外固定架记和忆金属支架为弹性固定。 稳定固定可以出现直接愈合，弹性固定产生骨痂愈合。 拉力螺钉 拉力螺钉 拉力螺钉可以产生较大的加压固定，但其力臂短，大多数情况下不能承担功能性负荷，同时由于螺钉直径小，因而加范围有限，也不能有效抗弯曲和扭转应力。为减少局部的分离、旋转、弯曲等应力影响拉力螺钉的加压作用，一般结合应用中和钢板。 拉力螺钉应用 单纯应用于应力较小的部位，如：内踝、舟状骨骨折。 顺应力的方向：股骨颈骨折 结合使用中和钢板：长螺旋骨折可以应用2-3枚拉力螺钉、长管状骨的蝶形骨块 注意事项 一次的过度负载即可造成螺纹脱扣，同时骨内螺扣的部分损伤和螺钉的塑性变形，失去加压作用并且容易断裂，因此不应过度拧紧。另外，用力拧入螺钉会造成钉道微骨折，造成螺钉把持力减弱，容易松动拔出，手术中应用丝锥攻丝后拧入螺钉。有的手术医生图省事或觉得攻丝后拧入容易，认为不如直接拧入更结实，造成克服过程中螺钉断裂或脱出。 钢丝结合克氏针固定 钢丝结合克氏针行张力带固定，使张力变为压应力，允许患者早期活动 钢板 根据功能分类：中和钢板、支撑钢板、桥接钢板和加压钢板。 中和钢板 中和钢板主要用于短 斜型或横行骨折（如右） 长斜型骨折或有大的蝶形骨折片的骨折，应用通过钢板的拉力螺钉或钢板外的拉力螺钉加压固定，钢板的主要作用是保护螺钉的固定作用（见下页）。 注意应用张力带原则加压固定。 支撑钢板 支撑钢板由于解剖学形状，有支撑作用。 加压钢板 加压钢板通过机械加压或自我加压达到加压固定目的。 DCP(dynamic croompression plate)加压原理 阅片 术前情况 骨折复位情况 钢板类型 钢板对侧支撑 钢板长度 钢板服帖情况 螺钉数量和长度 锁定钢板（内固定器） DHS(dynamic hip plate) DHS为动力髋，进入股骨颈的主螺钉与钢板之间没有锁定，直立患肢负重时允许近端骨块沿螺钉向下滑移，从而实现断端加压，利于骨折愈合。所以对于股骨小转子完整的患者，术后即应该站立负重。否则就不是动力髋了，只是普通钢板。但国情。。。。没办法。 此例虽然股骨颈内只有一枚主螺钉，但内侧完整，提供可靠的支撑，允许早期站立、负重 此例加用一枚空心钉固定，防止骨折远近段相当的旋转，但内侧没有支撑，容易内固定失败。决不允许早期站立、负重 记忆金属 支架可在冰水中变软塑形，常温后恢复原来形状，选取合适大小的 支架，达到固定目的。 髓内钉 髓内钉包括很多种，但目前大多用带锁髓内钉。 髓内钉主要通过维持骨折前骨的正常形态而达到支撑作用。 由于骨的形状和应力特点，髓内钉理论上只受很小的弯曲力，是长管状骨最理想的内固定物。早期可以行非负重情况下的任何运动，包括直腿抬高，保持ROM的运动。 髓内钉 髓内钉 阅片 术前情况 骨折复位情况 髓内钉类型 髓内钉长度 髓内钉直径与髓腔匹配 外固定架 对于严重开放伤，软组织损伤严重时可能是唯一选择。 对于严重创伤、多发伤患者，用外固定架可以迅速固定，便于抢救生命和进一步处理。 肢体延长。 国外在条件允许后一般更换为内固定，国内大多作为终极固定。 外固定架 其强度取决于连接杆的 刚性、连接杆的空间构型、 螺钉数量、螺钉的空间布局。 康复策略 综合评价稳定性 骨折情况 软组织情况 内固定 全身情况 骨愈合情况 康复计划制定 开始时间 骨质疏松 应力遮挡 肢体固定 负重 患者依从性 家属 总结 多与骨科医生沟通 尽量多了解骨折的生物力学 学习内固定物的特点和使用原则 手法操作轻柔、持续 2012年 “中国康复站起来”第五届康复技术论坛 2012年 “中国康复站起来”第五届康复技术论坛 半螺纹螺钉加压示意图。随着螺钉旋转，螺钉尖部向前移动，但尾部被骨皮质阻挡，不能前进，就将骨折远端拉向近端，实现加压目的。注意：螺纹一定要完全通过骨折线。