心力衰竭诊治进展兼评ACCAHA2005及中国成人慢性心心衰诊治指南.ppt

心力衰竭诊治进展 兼评ACC/AHA2005及中国2007成人慢性心衰诊治指南 2007中国指南总体上与ACC/AHA2005指南的思想和目标一致，都强调了早期干预心衰危险因素的重要性，进一步确立了拮抗神经内分泌过度激活在心衰治疗中的基石地位，并强调?受体阻滞剂如无禁忌症应尽早使用。肯定了检测BNP和6分钟步行距离在评估心衰中的作用，机械辅助装置应用于心衰的推荐力度提高。 在所有导致心力衰竭的基础心血管疾病中，以原发性心肌疾病的临床表现最重、预后最差。主要的临床类型就是“重症病毒性心肌炎”和“扩张性心肌病”，目前认为二者之间存在着密切关系。 有下列一项或多项表现者可诊断为“重症病毒性心肌炎”： 过缓或过速心律失常致阿-斯发作； 充血性心衰伴或不伴心梗样图形； 心源性休克； 急性肾衰竭； 持续性室速伴低血压； 心肌心包炎 青年人猝死的尸检资料表明，病毒性心肌炎的发生率为8.6%~12.0%，在全部心肌炎患者中，有9~15%可发展成扩张型心肌病；而所有扩张型心肌病患者中，有1/3是由病毒性心肌炎发展而来。 柯萨奇病毒感染后并非全部致心肌炎，有下列危险因素者易患病： 细菌感染； 环境过冷或过热； 剧烈运动或过度劳累； 精神创伤； 接受放疗或受到辐射； 营养不良 妊娠、分娩或外科手术 心肌炎的临床谱差异很大，轻者可无症状或仅有非特异性胸闷、ST-T改变、早搏，重者可出现心脏扩大、心力衰竭、心动过速、房室传导阻滞、心包炎甚至猝死。近年来酷似急性冠脉综合征的心肌炎也常有报道。 正常心肌组织切片 局灶、间质性心肌炎 病毒性心肌炎的治疗缺乏有效而特异的手段 强调休息和增加营养； 改善心肌代谢及抗氧化治疗：大剂量维生素C的疗效最为肯定，不仅能清除氧自由基，而且其酸度不影响心肌细胞代谢也无明显毒副作用。曲美他嗪也建议使用； 抗病毒国外常用干扰素，国内黄芪有一定地位； 糖皮质激素不改善预后，不建议常规使用； 关于慢性收缩性心衰强调使用的ACEI和?受体阻滞剂在急性心肌炎中的使用尚无统一意见，较多文献都建议如无禁忌症可在心肌炎急性期使用ACEI，而?阻滞剂可能有潜在的抑制免疫力和使血流动力学恶化的危险，不推荐急性期使用，但另有文献建议，血流动力学稳定后即按心衰B阶段处理。各种类型的钙拮抗剂均未被推荐用于心肌炎。 2006年中华医学会资料（廖玉华）： 大多数扩张型心肌病的发生与持续病毒感染和自身免疫反应有关（特异性抗体阳性） 免疫性扩张型心肌病建议尽早使用?阻滞剂和ACEI，强调使用黄芪，未建议使用糖皮质激素，提供了地尔硫卓用于此类患者的临床试验资料。 家族性和特发性扩张性心肌病存在心肌能量代谢紊乱，建议使用辅酶Q10和曲美他嗪； 颈静脉充盈和肝颈征(+)是液体潴留的可靠证据，许多左心充盈压慢性增高的患者也有此体征。而肺部罗音并非一定要出现，许多患者即使在终末期左心压力增高时也可能没有罗音，因为罗音的存在通常反映心衰出现的快慢而不是容量增加的程度。 即使没有明显的外周水肿和肝脏肿大，短时间内体重快速增加也是液体潴留的可靠证据。一旦出现明显水肿，则预示着很快进入心输出量下降的临床失代偿期。可有下列表现：脉压缩小、肢端发凉、精神萎靡或易怒、静息心动过速、肾功能恶化。 BNP测值范围： BNP400pg/ml：支持心衰 BNP100pg/ml：不支持心衰 BNP在100~400pg/ml之间：心衰代偿期或慢阻肺。 NT-proBNP测值范围： 50岁以下450pg/ml支持心衰； 50岁以上900pg/ml支持心衰； 有肾功能不全1200pg/ml支持心衰； 初次测定300pg/ml可排除心衰； 心衰治疗后200pg/ml提示预后良好。 6分钟步行距离： 150m：重度心衰； 150~450m：中度心衰； 450m：轻度心衰； 经治疗后仍300m：提示预后不良 关于阶段B“心肌营养药”的描述： 中国指南：不用心肌营养药； ACC/AHA指南：与没有心脏结构改变（阶段A）的患者相同，对最近和以前得过心梗的患者，无论是否存在左室重塑，都没有证据表明营养补充治疗有预防心衰的作用。 ACC/AHA指南对利尿剂应用的描述： 利尿剂是唯一可充分控制心衰患者液体潴留的药物，然而单用利尿剂虽然在短期内改善症状，如不合用ACEI和?阻滞剂，很难保持长期稳定，因此一旦情况允许，就应及时与一种ACEI和一种 ?阻滞剂合用； 不适当应用小剂量利尿剂将导致液体潴留，减弱其它抗心衰药物效果；而不适当的应用大剂利尿剂将导致容量不足，增加ACEI和?阻滞剂致低血压和肾功能不全的危险，利尿剂的合理应用是任何心衰治疗成功的基石。 从最小剂量起始，逐渐增量； 根据我国国情，酒石酸美托洛尔可用于心衰的治疗； 应坚持长期治疗，因突然停药可致病情