急性肾衰竭鉴别诊断及治疗.ppt

确立急性肾衰竭的诊断 急性肾衰竭？ 慢性肾衰竭？ 在慢性肾衰竭基础上的急性加重（合并急性肾衰竭）？ 一、确立急性肾衰竭的诊断 急性肾衰竭(ARF)指由多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能在数小时或数周内急骤恶化，肾小球滤过率降至正常值的50%以下,体内代谢产物潴留，水电解质及酸碱平衡紊乱。 如果检查发现一个病人SCr和/或BUN异常升高，马上要回答的问题是： 1. 这个病人真的是肾衰竭吗？ 2. ARF？ CRF？ARF on CRF？ 引起BUN及SCr假性升高的因素 如果病人突然出现少尿、无尿并且SCr和/或BUN明显升高，或者在医师密切监护下已经观察到肾功能迅速恶化并达到急性肾衰竭(ARF) 诊断标准，确诊ARF较容易。 无尿、少尿的患者，如果有使用肾毒性物质：如氨基糖甙类抗生素，造影剂，某些中草药，以及蛇毒咬伤，吞服生鱼胆等；或者有肾缺血病史，应该查肾功能，如果比原来的肾功能恶化，并达到ARF诊断标准，确诊也较容易。 如果患者就诊时已经SCr和/或BUN异常升高，但是病史不清、无法知晓是否有慢性肾衰病史，特别是就诊时又没有少尿者，往往难以判断是ARF还是CRF。 ARF？ CRF？ARF on CRF？ ★ ARF是一个病理生理过程。 ★ 最基本的病理生理变化：GFR急骤下降， Cr升高与GFR下降不成比例。 ★ 无明确数值(ATN除外)。 ①既往有夜尿增多病史 ②双肾缩小，皮质变薄，皮、髓质分界不清 ③贫血/贫血+高血压 ④指甲肌酐或者头发肌酐增高。 CRF 值得关注的是，临床医生常常仅凭SCr判断是否有肾衰，实际上肾小球滤过率（GFR）才能最真实反映肾功能的情况。因为肾小球滤过率（GFR）测定和用公式计算都很复杂，或者价格较高，而内生肌酐清除率(Ccr)与肾小球滤过率（GFR）的变化具有平行关系，因此临床上常采用内生肌酐清除率(Ccr)来判断慢性肾衰病情的严重程度。 ①肾衰竭尚不严重即出现少尿，或者发病时曾有一过性少尿。 ②出现肾衰竭前有诱发ARF的病因：如脱水、失血、手术、药物、毒物等； ③肾功能恶化迅速。 ④双肾体积正常或者增大。 ⑤指甲肌酐或者头发肌酐正常范围而SCr很高。 ARF 国外还有应用氨甲酰化血红蛋白测定鉴别急、慢性肾衰竭的报道， 认为肾衰竭时， 此结果正常支持ARF，升高支持 CRF。国内尚无应用经验。 原有慢性肾衰病史，有使用肾毒性物质，或者有肾缺血病史，查肾功能，如果几天之内血肌酐较原基础升高50%，可诊断在慢性肾衰基础上合并急性肾衰(ARF on CRF) 。 经上述检查仍不能准确鉴别急、慢性肾衰竭时，则必须进行肾活检行病理检查。 二、急性肾衰竭病因与分类鉴别 按解剖部位 肾前性 肾性 肾后性 一般而言，在全部 ARF中，肾前性约占 ５５％～６０％，肾性约占 ３５％～４０％(其中绝大多数为急性肾小管坏死)，肾后性的仅占＜５％。 按临床特点 多尿型 少尿型 按器官 功能性 器质性 (一) 肾后性 ARF (Postrenalrenal failure) 原因 肾以下尿路梗阻 临床特点 ： ① 有导致尿路梗阻的因素存在。多由尿路器质性疾病引起（ 如尿路内、外肿瘤， 尿路结石、血块或坏死肾组织梗阻， 前列腺肥大等）， 但也可由尿路功能性疾病导致（如神经源性膀胱）。 ② 临床上常突然出现无尿， 部分患者早期可先无尿与多尿交替， 然后完全无尿， SCr 及 BUN迅速上升。 ③影像学检查常见双侧肾盂积水，及双输尿管上段扩张。若为下尿路梗阻，还可见膀胱尿潴留。 但是，若尿路梗阻发生非常迅速（如双肾出血血块梗阻输尿管，或双肾结石碎石后碎块堵塞输尿管等），因肾小囊压迅速增高，滤过