《脑血管病外科诊治》概述.ppt

济南市中心医院“三基”培训题目脑血管病外科诊治概述 济南市中心医院 姜 勇 脑血管疾病概念 脑部具有一定基础病变的单枝或多枝血管（动脉或静脉）缺血或出血引起的短暂或持久的局部脑损害。 脑血管疾病的发病率、致残率、病死率较高，它与恶性肿瘤、冠心病构成人类死亡的三大疾病。 脑血管疾病的分类  常按脑的病理改变来分： 脑血栓形成 缺血性卒中 脑栓塞脑卒中  脑出血 出血性卒中 蛛网膜下腔出血 脑血管病的外科诊治概述 颅内动脉瘤 脑动静脉畸形 烟雾病（moyamoya) 海绵状血管畸形 硬脑膜动静脉瘘（颈动脉-海绵窦瘘） 高血压脑出血 颈动脉粥样硬化 颅内静脉窦及脑静脉血栓形成 第一节 颅内动脉瘤 概 述 颅内动脉瘤（intracranial aneurysm）系颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首要病因。在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三位。本病好发于40-60岁中老年人，青少年少见。 病因 两种学说： 1. 动脉壁先天缺陷学说：颅内Willis环的动脉分叉处的动脉壁先天性平滑肌层缺乏。 2. 动脉壁后天性退变学说：颅内动脉粥样硬化和高血压，使动脉内弹力板发生破坏，渐渐膨出形成囊性动脉瘤。 3. 其他少见原因：身体的感染病灶如细菌性心内膜炎、肺部感染等，感染性栓子脱落，侵蚀脑动脉壁而形成感染性动脉瘤；头部外伤也可导致动脉瘤形成。 病理 动脉瘤壁仅一层内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失。 瘤壁内有炎性细胞浸润。瘤壁弹力板消失。 巨大动脉瘤内常有血栓形成，甚至钙化，血栓分层呈“洋葱”状。 动脉瘤为囊性，呈球形或浆果状，外观紫红色，瘤壁极薄，术中可见瘤内的血流漩涡。瘤顶部更为薄弱，98%的动脉瘤出血位于瘤顶。 破裂的动脉瘤周围，被血肿包裹，瘤顶破口处与周围组织粘连。 分类 依动脉瘤的位置将其分为： 1.颈内动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的90%，包括颈内动脉-后交通动脉瘤，前动脉-前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤； 2.椎基底动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的10%，包括椎动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤。 部位分布 前交通动脉瘤 25%~28% 后交通动脉瘤 25% 大脑中动脉瘤 13.4%~19.8% 椎—基底动脉系统动脉瘤 5%~8% 按动脉瘤大小分： 1.动脉瘤直径小于0.5cm属于小型； 2.直径在0.6-1.5cm为一般型； 3.直径在1.6-2.5cm属大型； 4.直径大于2.5cm为巨大型。 直径小的动脉瘤出血几率较多。颅内多发性动脉瘤约占20%，以两个者多见，亦有三个以上的动脉瘤。 临床表现 动脉瘤破裂出血症状 动脉瘤破裂出血，表现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急剧，病人剧烈头痛，形容如“头要炸开”。频繁呕吐，大汗淋漓，体温可升高。颈强直，克氏征阳性。也可出现意识障碍，甚至昏迷。 部分病人出血前有劳累，情绪激动等诱因，也有的无明显诱因或在睡眠中发病。约1/3的病人，动脉瘤破裂后因未及时诊治而死亡。 动脉瘤破裂再出血 多数动脉瘤破口会被凝血封闭而出血停止，病情逐渐稳定。随着动脉瘤破口周围血块溶解，动脉瘤可能再次破溃出血。二次出血多发生在第一次出血后2周内。 局灶症状 1.动眼神经麻痹 常见于颈内动脉-后交通动脉瘤和大脑后动脉的动脉瘤，表现为单侧眼睑下垂、瞳孔散大，内收、上、下视不能，直、间接光反应消失。 2.前兆症状 如轻微头痛、眼眶痛，继之出现动眼神经麻痹，此时应警惕随之而来的蛛网膜下腔出血。 3.偏瘫，运动性或感觉性失语 大脑中动脉的动脉瘤出血如形成血肿；或其它部位动脉瘤出血后，脑血管痉挛脑梗死，病人可出现偏瘫，运动性或感觉性失语。 4.视力视野障碍 为巨大动脉瘤影响到视路引起。 脑血管痉挛 蛛网膜下腔出血后，红细胞破坏产生5-羟色胺、儿茶酚胺等多种血管活性物质作用于脑血管，发生脑血管痉挛，发生率为21%-62%，多发生在出血后的3-15天。局部血管痉挛只发生在动脉瘤附近，病人症状不明显，只在脑血管造影上显示。广泛的脑血管痉挛，会导致脑梗死