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心律失常的急诊治疗原则 成都市急救指挥中心副主任医师 苗挺 哪些心律失常需要急诊处理 危及生命 症状明显 心电图的临床意义 心电图是器械检查的方法之一,在疾病的诊断上有一定价值,但不能代替其它必要检查.只有对心电图的临床应用范围有充分的了解,才能充分发挥它在临床上的效能,并可避免滥用 一.对于下列情况,心电图有决定性诊断意义 1.各种心律失常; 2.确定心肌梗死,并可了解梗死的部位、范围及其演变过程 二.对于下列情况,心电图对临床诊断有帮助 １。对心肌疾患和慢性冠状动脉供血不足等，可大致了解心肌的损害情况； ２。判定有无心房或心室长大； ３。提示某些药物对心肌的影响,尤其是毒性作用; 4.提示电解质紊乱如有无血钾过高或过低的情况 心电图对心脏病诊断的局限性 1.一些心电图改变并无特异性,同样的心电图改变可见于多种疾病; 2.某些心脏病变心电图可能正常; 3.某些异常心电图并不能提示心脏病存在 4.心电图不能提供心脏功能方面的估计 心电图各波的命名 1. P波 2.P-R间期 3.QRS波 4.S-T段和T波 5.U波 心脏转位的判定 V3导联R/S决定 R/S=1 无钟转 R/S＞1 逆钟转 R/S＜1 顺钟转 是否有心电轴的左偏或右偏。 电轴左偏 Ⅰ 导联↑,Ⅲ导联↓ 电轴右偏 Ⅰ 导联↓ Ⅲ导联↑或 ↓ 心电图的阅读分析方法 将各导联的心电图大致浏览一遍,注意有无伪差 常见的伪差 1.交流电干扰 2.肌颤波 3.基线不稳 4.导联线有无连接错误 5.定标电压是否准确 根据P波的形状确定其节律 测定P-P或R-R间隔,计算心房或心室率 观察各导联的P波、QRS波群、S-T段和T波的形态、方向、电压和时间是否正常 测量P-R间期和Q-T间期 比较P-P和R-R间隔,找出房律和室律的关系 结合临床 一.心律的判断 正常窦性心律的心电图标准 PⅡ直立,PaVR倒置 心率:60-100/分 P-R间期:0.12-0.20秒 二.心率的判断 根据R-R间期判断心率 R-R间期≥1秒,心率≤60次/分 R-R间期≤0.60秒,心率≥100次/分 目 标 建立快速诊断和处理的流程 达到稳定病人，尽快结束“急诊时期” 所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成12导联心电图和长条记录 建立静脉通道 完成基本实验室检查：电解质、酶学、肾功能和血常规 心动过速的诊断处理流程 评估病情 稳定患者的处理 不稳定患者的处理 病情的评估 病人的状况是否稳定？ 有无严重的症状或体征？ 症状和体征是否由心律失常引起？ 关于急诊治疗的目标 治疗的目标 终止发作 预防发作 终止发作 要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化 终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激 急诊治疗的目标--终止发作 凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果 --可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂 急诊治疗的目标--终止发作 血流动力学稳定者可考虑先使用药物 文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系 不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上 可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律 急诊治疗的目标--终止发作 反复试用多种药物有以下缺点： 药物的治疗作用并不一定协同；不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的恶化 急诊治疗的目标--终止发作 反复电转复可造成心肌损害？ 所谓心肌酶的升高（但肌钙蛋白一般并不升高），实际是胸大肌等骨骼肌的损伤 在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题 为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极 急诊治疗的目标--终止发作 如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止 急诊治疗的目标--预防发作 在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防 药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现 在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱 严重心律失常--临床类型 快速性心律失常 阵发性室上性心动过速 快速心房扑动、心房颤动 --房颤伴预激综合征 室性心动过速 --特发性室速（IVT） --长QT综合征与尖端扭转型室速 心室扑动、心室颤动