早产儿脑损伤.ppt

早产儿脑损伤 首都医科大学 附属北京友谊医院儿科 崔红 病例 李×之子，第4胎第1产 主因“ 孕29+2周早产”，生后1+小时转入儿科。 入院查体：体重1200g，反应低下，哭声较弱。轻度呻吟样呼吸，节律欠规整，口周、鼻根发绀，三凹征明显。前囟平软。顶枕部可触及约3×5cm大小肿块，边界不清，越过骨缝，压之略凹陷，无波动感。 治疗 固尔苏×2次 nCPAP 机械通气 静点多巴胺、多巴酚丁胺改善循环 抗感染治疗 间断静点丙种球蛋白6次 益比奥促进红细胞生成，口服铁剂治疗 静脉营养支持治疗，同时积极经口、鼻饲喂养，按时补充鱼肝油和钙剂、多种维生素 。 病情 原发性呼吸暂停——频繁、突出 新生儿呼吸窘迫综合症——相对顺利 新生儿肺炎——顺利 II型呼衰——顺利 共住院61天， 出院后情况： 出院后仍间断有呼吸暂停发作 出院1周时发作呼吸暂停，时间长，乏氧征重，并伴有心跳过缓。 5个月时出现婴儿痉挛症 目前情况： 11月，婴儿痉挛症癫痫样发作减少，认知、运动明显落后。(早期未予训练，5个月后方开始训练) 背 景 早产儿发生率 欧美国家约为10%-12% Martin JA.et al.Births: final data for 2002. Natl Vital Stat Rep, 2003,52 我国早产儿发生率近年来呈上升趋势， 1998年： 5.87% 2002-2003年： 7.76% 早产儿存活率明显提高 ＜1500g——存活率95% ＜1000g——存活率80-90% 早产儿脑损伤早期诊断和防治的意义 我国早产儿发生率已上升为：7.76% 。 每年出生新生儿总数高达2000万。 早产儿的绝对数，即每年出生早产儿高达150余万 我国每年可能有39 万至90 万的早产儿将发生PVL，60万至105 万早产儿将可能发生PVL；并有50万以上的患儿可能发生痉挛性脑瘫、认知障碍以及视、听障碍等后遗症。 在VLBW中 早产儿脑损伤的高危因素 生理解剖特点 早产儿脑室室管膜下存在脆弱易破损的胚胎生发层基质 32周的早产儿在脑室周围的室管膜下及小脑软脑膜下的颗粒层存在胚胎生发基质，于胎龄第26—32周最明显； 生发层基质是神经细胞的发源地，胎龄第10-20周主要提供成神经细胞，并主要分化为各种功能神经细胞 胎龄第20-32周主要提供成胶质细胞，并主要分化成少突胶质细胞(OL)、星形胶质细胞； 早产儿脑损伤的高危因素 生理解剖特点 早产儿脑室室管膜下存在脆弱易破损的胚胎生发层基质 此层组织是一个原始细胞区域，亦是一未成熟的毛细血管网，其毛细血管丰富，血管直径大、管壁薄、结构疏松、缺少胶原和弹力纤维支撑、血管壁内皮细胞富含线粒体。 早产儿脑损伤的高危因素 生理解剖特点 早产儿脑循环的特点 早产儿脑室周围系大脑前、中、后动脉的终末供血区域，主要来源于大脑中动脉的长穿支。 从大脑软脑膜表面穿透脑皮质和皮质下白质，终止于脑室的周围深部白质，短支仅终止于皮质下的表浅白质。 来源于基底穿透动脉如豆状核纹状体动脉亦终止于脑室周围，构成脑室周围的动脉终末供血区，亦称分水岭区。 分水岭区的代谢率和对葡萄糖的需求亦很高。 早产儿脑损伤的高危因素 生理解剖特点 早产儿脑循环的特点 胎龄24-28周，由于血管发育不成熟，短穿支较少，长穿支的侧支发育不全。 胎龄越小的早产儿，其脑室周围动脉长穿支越少，同时缺少侧支循环。 早产儿脑损伤的高危因素 生理解剖特点 早产儿脑循环的特点 由于长、短穿支较少汇合，因此早产儿脑室周围成为脑血流分布最少的部位，一旦全身血压下降，这些部位最易受缺血性损伤，导致脑室周围白质软化(PVL)的发生。 32周以后，短穿支数量逐渐增多，长短穿支汇合也逐渐增多，脑室周围的动脉终末供血区范围逐渐缩小，PVL的发生率也降低。 早产儿、低出生体质量儿脑血流自动调节功能不成熟，形成被动性脑血流，当体循环量下降时，易导致脑血流减少而引起脑损伤。 早产儿脑损伤的高危因素 生理解剖特点 早产儿脑白质OL前体细胞的易损伤性 脑白质主要由神经胶质细胞和轴索组成，因此，神经胶质细胞是脑白质的主要组成细胞。 胎龄24周时OL才逐渐由其前体细胞转化为成熟OL。 早产儿的胎龄越小，其脑白质中OL的前体细胞数量越多。 在早产儿PVL的好发期(胎龄第23-32周)，脑白质中绝大部分为分化活跃的OL前体，与其他细胞相比，OL前体对损伤更为敏感。 早产儿脑损伤的高危因素 生理解剖特点 早产儿脑白质OL前体细胞的易损伤性 OL前体是PVL病变中关键的靶细胞，易受一些不良因素(如缺氧、氧化应激、谷氨酸增多)的影响而导致脑损伤。 早产儿OL由于含有丰富的铁与铁结合蛋白，谷胱甘肽水平却较低，且细胞显著依赖于氧化磷酸化，因此易受到氧化应激损伤。 OL