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海南省人民医院压疮防治管理制度 建立护理部—大科片区—病区三级压疮难免压疮，? ?1、申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。? ?申报程序：护士长根据申报条件向书面报告难免压疮病例，护理部成员到病区核实，批准后登记在册。? 跟踪处理：对批准的病例由组织院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。每周1-2次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。 护理部 2009年3月 伤口造口护理小组 组长：王清华 成员：王少萍、张燕、黄秀峰、黄莉、唐殿艳、翁少文、林海燕、陈惠花、黄少英 Braden 评估表 住院号： 评估日期： 评估者： 总分： 评分内容 评估计分标准 评分 1分 2分 3分 4分 1、 感知能力 :对压力所致不适的反应能力 完全受限:由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应 大部分受限:对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦躁不安表示，或有感觉障碍，身体一半以上痛觉或感受不适能力受损 轻度受限:对指令性语言有反应，但不能经常用语言表达不适；或有 1-2 个肢体感受疼痛能力或不适能力受损。 无损害:对指令性语言有反应，无感觉受损。 2、潮湿程度:皮肤暴露于潮湿中的程度。 持续潮湿:每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。 常常潮湿:皮肤频繁受潮，床单至少每班更换 1 次 偶尔潮湿:皮肤偶尔潮湿，床单需每天额外更换 1 次 罕见潮湿:皮肤通常是干的，床单按常规时间更换 3、活动能力:身体活动的程度。 卧床:被限制在床上。 坐椅子:不能步行活动，不能耐受自身的体重和(或)必须借助椅子或轮椅活动 偶尔步行:白天偶尔步行但距离非常短，大部分时间卧床或坐椅子 经常步行:室外步行每日至少 2 次，室内步行至少每 2 h 一次(在白天清醒期间) 4、移动能力:改变和控制体位的能力 完全不能移动:在无人帮助下病人不能改变身体或四肢的位置 非常受限:偶尔能轻微改变身体或四肢位置，但不能经常改变或独立地改变体位 轻微受限:能经常独立地作微小的四肢或身体的移动 不受限:不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变 5、营养摄取能力 非常差:a、从未吃过完整一餐，很少能超过所提供食物的 1/3 ； b、每日吃 2 餐或蛋白质较少的食物； c、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱； d、禁食和(或)一直喝清流质或静脉输液5 天 可能不足:a、罕见吃完一餐，一般仅能吃完所提供食物的 1/2 ； b、蛋白质摄入仅为日常量(约 150g 左右)； c、偶尔吃完加餐或少量流质或管饲饮食 充足:a、大多数时间能吃完1/2 所供食物； b、每日蛋白质摄入共达 200g 左右； c、偶尔少吃一餐，但常常会加餐； d、鼻饲或 TPN 期间能满足大部分营养需求 富:a、每餐均能吃完或基本吃完； b、从不少吃一餐； c、每天通常吃≥ 200g 优质蛋白质(如肉、鱼、蛋等)； d、不要求加餐 6、摩擦力和剪切力 存在问题 :a、需要协助才能移动病人； b、移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起； c、病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动； d、肌肉痉挛、强直性收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力 潜在问题:a、很费力地移动病人； b、在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上滑动去抵抗床单、椅子、约束带的阻力； c、在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动 不存在问题:a、在床上或椅子上能够独立移动； b、移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体； c、在床上或椅子上所有时间内都能保持良好的体位 Braden评估表有6个指标，其中感知能力、活动能力、移动能力主要测量高强度和长期压力对压疮形成的危险程度；潮湿度、营养摄取能力、摩擦力和剪切力，主要评估组织对压力的耐受性。评分总分范围 6-23 分，分值越少，病人器官功能越差，发生压疮的危险性越大。 6 项累计总分12 分，预示有压疮发生高度危险；总分 12-14 分为中度危险； 15-17 分为轻度危险；≥18 分认为无压疮发生危险。 可疑深部组织损伤 1期 2期 3期 4期 不可分期阶段 紫色或茶色局限区域的压之褪色的完整皮肤或血泡 表皮的红肿、炎症或者可能出现的小破皮 部分深层皮肤破损包括表皮和/或真皮。溃疡比较表浅临床出现破损、水泡或者凹陷。 全部深层皮肤破溃或坏死