事故调查处理报告3.docVIP

沪东“7·17”特大事故调查处理报告 　2001年7月17日上午8时许，在沪东中华造船(集团)有限公司船坞工地，由上海电力建筑工程公司等单位承担安装的600t×170m龙门起重机在吊装主梁过程中发生倒塌事故，造成36人死亡，3人受伤，直接经济损失8000多万元。 　　事故发生后，党中央、国务院领导同志高度重视，对抢救伤员、善后和事故调查工作做了明确指示。上海市委、市人民政府主要领导立即率领经委、公安、消防、卫生、民政等部门的负责同志赶到现场，在全力进行抢救工作的同时，对有关人员进行了及时取证并对事故现场进行了有效保护。 　　根据国务院领导同志的指示，国务院安全生产委员会办公室副主任、国家安全生产监督管理局副局长闪淳昌同志、国防科工委副主任张广钦同志和中国船舶工业集团公司、国家电力公司等单位领导于事故当日赶赴上海，组织事故调查和善后工作。国务院安全生产委员会办公室会同国防科工委、监察部、上海市人民政府、全国总工会、中国船舶工业集团公司和国家电力公司成立了沪东“7·17”特大事故调查处理领导小组，及时有序地开展了事故调查工作，并对事故的善后工作进行了协调和指导。在上海市委、市人民政府等各有关方面的大力支持下，通过各有关单位领导和职工耐心细致的工作，善后工作积极稳妥，确保了社会稳定。通过现场勘察、查阅资料、讯问证人等多方取证和科学分析，查明了事故原因，并对事故有关责任人的处理意见进行了反复研究。9月5日，领导小组正式形成了事故调查处理报告。 　　一、600t×170m龙门起重机建设项目基本情况 　　1．龙门起重机主要参数及主梁提升方法 600t×170m龙门起重机结构主要由主梁、刚性腿、柔性腿和行走机构等组成。该机的主要尺寸为轨距170m，主梁底面至轨面的高度为77m，主梁高度为10.5m。主梁总长度186m，含上、下小车后重约3050t。 　　正在建造的600t×170m龙门起重机结构主梁分别利用由龙门起重机自身行走机构、刚性腿、主梁17＃分段的总成（高87m，重900多t，迎风面积1300m2，由4根缆风绳固定。以下简称刚性腿）与自制塔架作为2个液压提升装置的承重支架，并采用同济大学的计算机控制液压千斤顶同步提升的工艺技术进行整体提升安装。 　　2．施工合同单位有关情况 2000年9月，沪东造船厂（甲方，2001年4月与中华造船厂合并组建沪东中华造船（集团）有限公司，隶属于中国船舶工业集团公司，以下简称沪东厂）与作为承接方的上海电力建筑工程公司（乙方，隶属于国家电力公司华东分公司上海电力建设有限公司，以下简称电建公司）、上海建设机器人工程技术研究中心（丙方，同济大学和上海市科委共同建立，以下简称机器人中心）、上海东新科技发展有限公司（丁方，沪东厂三产公司）签订600t×170m龙门起重机结构吊装合同书。合同中规定，甲方负责提供设计图纸及参数、现场地形资料、当地气象资料。乙方负责吊装、安全、技术、质量等工作；配备和安装起重吊装所需的设备、工具（液压提升设备除外）；指挥、操作、实施起重机吊装全过程中的起重、装配、焊接等工作。丙方负责液压提升设备的配备、布置；操作、实施液压提升工作（注：液压同步提升技术是丙方的专利）。丁方负责与甲方协调，为乙方、丙方的施工提供便利条件等。 　　2001年4月，负责吊装的电建公司通过一个叫陈春平的包工头与上海大力神建筑工程有限公司（以下简称大力神公司）以包清工的承包方式签订劳务合同。该合同虽然以大力神公司名义签约，但实际上此项业务由陈春平（江苏溧阳市人，非该公司雇员，也不具有法人资格）承包，陈招用了25名现场操作工人参加吊装工程。 　　二、起重机吊装过程及事故发生经过 　　1．起重机吊装过程 　　2001年4月19日，电建公司及大力神公司施工人员进入沪东厂开始进行龙门起重机结构吊装工程，至6月16日完成了刚性腿整体吊装竖立工作。 　2001年7月12日，机器人中心进行主梁预提升，通过60％～100％负荷分步加载测试后，确认主梁质量良好，塔架应力小于允许应力。 　　2001年7月13日，机器人中心将主梁提升离开地面，然后分阶段逐步提升，至7月16日19时，主梁被提升至47.6m高度。因此时主梁上小车与刚性腿内侧缆风绳相碰，阻碍了提升。电建公司施工现场指挥张海平考虑天色已晚，决定停止作业，并给起重班长陈忠林留下书面工作安排，明确17日早上放松刚性腿内侧缆风绳，为机器人中心8点正式提升主梁做好准备。 　　2．事故发生经过 　　2001年7月17日早7时，施工人员按张海平的布置，通过陆侧（远离黄浦江一侧）和江侧（靠近黄浦江一侧）卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业（据陈述，调整时，控制靶位标志内外允