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积聚 广州中医药大学 内科教研室 熊文生 概述 一、定义：积聚是指因正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结于腹，引发腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的病证。 概 病因：正气亏虚，脏腑失和 病机：气滞、血瘀、痰浊蕴结于腹 括 临床特征：腹内结块，或胀或痛 二、源流 1、?? 《内经》首先提出积聚之病名、病机及治疗原则 如《灵枢·五变》篇指出：“人之善病肠中积聚者，……皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚仍伤。” 治疗原则如《素问·至真要大论》提出的“坚 者消之”，“坚者软之”，“结者散之，留者 攻之”等。 2、《难经》对积与聚作了明确的区别 《难经·五十五难》说：“气之所积名曰积，气 之所聚曰聚，故积者五脏所生，聚者六府所成 也。积者，阴气也，其始发有所，其痛不离其 部，上下有所终始，左右有所穷处；聚者，阳 气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无 常处，谓之聚。故以是别知积聚也。” 3、《金匮要略》提出“疟母”这一积聚的特殊类型 4、《诸病源候论》详细论述了积聚的病因病机 《诸病源候论·积聚病诸候》篇曰：“积聚痼结 者，是五脏六腑之气积聚于内，重因饮食不节， 寒温不调，邪气重沓，审痼盘结者也，若久即 成症。” 5、 《证治准确绳》在总结前人经验的基础上，提出治疗积聚分“初、中、末”三法。 6、《景岳全书》提出治疗积聚的要点在于辨证使用攻补法。 《景岳全书·积聚》篇说：“治积之要，在知攻 补之宜，而攻补之宜，当于熟缓熟急中辨之” 7、《医宗必读》将攻补两法与积聚病程中初中末三期有机地结合起来。 《医宗必读·积聚》篇说：“初者，病邪初起， 正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病 渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补； 末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消减，则任 受补。”“屡攻屡补，以平为期” 8、《医林改错》强调瘀血之病机，突出活血化瘀之方药。 三、范畴 相当于西医的肝脾肿大，腹腔肿瘤，胃肠功能紊乱，不完全肠梗阻、肠扭转等 病因病机 1、情志抑郁，气滞血瘀 2、饮食内伤，酿生痰浊 3、邪毒停留，胶结阻滞 4、它病转归，日久成积 病位：肝脾胃肠 病机：聚证以气机阻滞为先，积证以瘀血凝结为要。 证候特征 一·积与聚共同的特征：腹内结块，或胀或痛。 二·积与聚各自的特征 1、积证—腹内结块，固定不移，由小渐大，由软渐硬，初觉胀痛，继则剧痛，痛程长，病情重，伴有脾虚症状。 2、聚证—腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，或有条状物聚起在腹部，一般病程短，病情轻，伴随症不明显。 ? 诊断 一、临床特征 积证： 以腹部触及或大或小、质地或软或硬的包块，或胀或痛为临床特征。 聚证 ：以腹中气聚攻窜胀痛、时作时止，发作时可见腹部气聚胀满，缓解时则气聚胀满消失为临床特征。 二、伴随证 1、积证—常有脾虚伴随症，消瘦明显 2、聚证—可有脾虚伴随症，消瘦不明显 三·理化检查 影像学、内窥镜检查等理化检查有助于该病证的诊断。 鉴别诊断 1.痞满 积聚与痞满均可因七情失和，情志抑郁而致气滞痰阻，且均可出现胀满之症，但痞满以自觉脘腹部痞塞胀满，而外无形证可见，更无包块可及，其病变部位主要在胃；而积聚除胀满外，更有聚证发时有形可视，积证触之有物可及之特征，其病变部位重在肝脾。 2.鼓胀 积聚与鼓胀均有七情抑郁、酒食所伤而致气滞血瘀的相同病机，其病变部位可同在肝脾，都有胀满、疼痛、包块等临床表现，但鼓胀以肚腹胀大，脉络暴露为临床特征，其病机变化复有水饮内停。因而腹中有无水液停聚是积聚与鼓胀鉴别之关键所在。 辨证论治 一、辨证论治要点 1.明辨积聚之异 聚证病在气分，多属于腑，病机以气机逆乱为主，可望之有形，但按之无块，聚散无常，痛无定处； 积证则病在血分，多属于脏，病机以痰瘀血结为主，望之可无形，但触之必见结块，且固定不移，痛有定处。 ? 2、?? 辨积块的部位 右胁—病在肝 心下胃脘—病在胃 左右中下腹—病在肠 3.辨初、中、末期虚实的不同 初期正气尚盛，邪气虽实而不甚，表现为积块形小，按之不坚； 中期正气已虚，邪气渐甚，表现为积块增大，按之较硬； 末期正气大伤，邪盛已极，表现为积块明显，按之坚硬。 三、治疗原则 基本大法：调气理血 聚证：重在调气，疏肝理气，行气消聚 积证：重在理血，活血化瘀，散结软坚 三、分证论治 一、聚证 1、肝气郁滞 症状：腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，常随情绪波动而起伏+脘胁之间时或不适+舌质淡红