CKD患者高尿酸血症诊治的争鸣和进展.pptVIP

CKD患者高尿酸血症诊治的爭鸣和进展 北京大学第一医院肾内科 章友康 2010.10. 【高尿酸血症的病因及发病机理】 70kg的男性在无嘌呤饮食情况下每日产生600~700mg尿酸盐，其中2/3由肾脏通过尿液排出，其余1/3经胃肠由肠道分解。故肾脏是尿酸排泌的主要器官，传统认为主要为以下四步途径：①几乎全部由肾小球滤过；②近端肾小管起始部（S1）重吸收；③近端肾小管中部（S2）分泌；④近端肾小管终末部（S3）的第二次部分重吸收（即分泌后重吸收）。亨利氏袢的升支和集合管也有对尿酸少量重吸收。故凡引起肾小球滤过率（GFR）下降，近端肾小管分泌减少和/或重吸收增加，均可发生高尿酸血症。 高尿酸血症可分为原发性和继发性两大类，前者多由先天性嘌呤代谢所致，后者则由某些系统性疾病（如急、慢性肾功能衰竭）或药物引起。 【高尿酸血症的病因及发病机理】 继发性高尿酸血症的病因 (1)尿酸排泄减少：①肾脏病变：急、慢性肾衰，肾小球病变导致尿酸滤过↓或肾小管病变导致的尿酸分泌↓ （如多囊肾和铅中毒）；②药物：如噻嗪类利尿剂，其它药物如阿司匹林、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、乙醇等也可导致肾小管对尿酸的分泌↓或重吸收↑；③酮症酸中毒、乳酸酸中毒可竞爭性抑制肾小管尿酸分泌。 (2)尿酸产生过多： ①核酸分解代谢的数量和速度↑ ↑多見于骨髓和淋巴增殖性疾病。在白血病、淋巴瘤和MM的化疗、放疗过程中，由于大量异常增殖细胞的破坏、核酸分解代谢异常增强所致。②过度ATP的分解如MI、癫痫持续状态、剧烈运动、短时间内大量吸烟，可使ATP大量分解导致血尿酸↑。 【(传统的)高尿酸血症肾损害的发病机理】 尿酸分子量为168，PK（解离常数）为5.4，在血液中以尿酸盐形式存在。37oC、血pH为7.4时尿酸饱和度420μmol/L（7.0mg/dl）。尿酸盐易析出沉积于肾间质，髓质深部更易发生，可能与钠浓度高相关 尿酸的溶解度与溶液的pH、离子强度（主要指钠离子浓度相关）。因尿液中钠离子浓度明显低于血液，故尿液中尿酸溶解度较血液中明显增高。尿pH变化较大，当碱性尿或碱性环境下（pH≧7.0）时尿酸呈解离形式（即为尿酸盐），最高溶解度为11896μmol/L（200mg/dl）；而酸性尿或酸性环境下（pH=5.0），溶解度约为碱性尿时1/10以下。故酸性尿时，尿酸易沉积肾小管，特别是远端集合管和尿道。 【尿酸肾病的病理改变】 急性尿酸肾病：大量呈双折光的尿酸结晶在肾小管管腔中（以集合管多见），肾盂和尿道沉积，可形成梗阻并导致急性肾功能不全。 慢性尿酸盐肾病：特征性病理改变是无定形或针样尿酸盐结晶在髓质肾间质及集合管内尿酸微结石。尿酸盐结晶周围急性期可呈性灶性炎症细胞浸润及其后纤维组织增生和包绕。慢性病变呈间质纤维化，肾小管变性萎缩。因尿酸盐结晶常在髓质深部，故不能以尿酸盐结晶来作为慢性尿酸盐肾病的病理诊断标准必备的条件。 尿酸结石:尿酸及其盐类存在于10%~30%的肾结石。纯尿酸结石通常较小、光滑或粗糙、易碎，颜色多为棕黄色或红色。X线平片透光、不显影（吸收X线程度近似软组织），称阴性结石。混合性或质地不纯的结石则呈不透明阴影。 【尿酸肾病的病理改变】 急性尿酸肾病：大量呈双折光的尿酸结晶在肾小管管腔中（以集合管多见），肾盂和尿道沉积，可形成梗阻并导致急性肾功能不全。 慢性尿酸盐肾病：特征性病理改变是无定形或针样尿酸盐结晶在髓质肾间质及集合管内尿酸微结石。尿酸盐结晶周围急性期可呈性灶性炎症细胞浸润及其后纤维组织增生和包绕。慢性病变呈间质纤维化，肾小管变性萎缩。因尿酸盐结晶常在髓质深部，故不能以尿酸盐结晶来作为慢性尿酸盐肾病的病理诊断标准必备的条件。 尿酸结石 【CKD高尿酸血症与高尿酸血症肾损害的鉴别诊断 】 血尿酸/血肌酐2.5（mg/dl为单位）则有利高尿酸血症肾损害的诊断。 CKD高尿酸血症患者很少发生痛风性关节炎和痛风石（包括尿酸结石），发生率低、约为0.5-1.0%. 中年以上男性，先有高尿酸血症，特别有关节炎、痛风石患者，出现尿浓缩功能减退，缓慢出现肾功能受损。病人可有轻度尿蛋白伴轻度尿沉渣改变，应考虑到高尿酸血症慢性肾损害（即慢性尿酸盐肾病）的可能。如有尿酸结石、尿尿酸4.17mmol/d（700mg/d），可作出诊断。肾活检显示慢性肾小管-间质病变，支持慢性尿酸盐肾病的诊断；若证实肾小管或肾间质内有尿酸盐结晶可确诊 【高尿酸血症的治疗】 关于 CKD高尿酸血症治疗的传统观点: CRF所致高尿酸血症常见，但痛风性关节炎和痛风石（包括尿酸结石）的发生率低，仅约为0.5%~1.0%。血肌酐升高与血尿酸升高不成比例。CRF患者若无细胞外容积的减少，通过增加残留有功能的肾单位和肠道尿酸排出等原因，血尿酸多594.8μmo