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急性冠脉综合征 急性冠脉综合征（acute coronary syndrom, ACS） 定义：是指冠状动脉血流突然减少或完全中断引起的急性心肌缺血、损伤乃至坏死而产生的临床综合征，主要包括不稳定性心绞痛UA、急性心肌梗死AMI、心源性猝死SCD。 ACS可以说是介于不稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一种状态，是急救中遇到的冠血管急症，发生率约占冠心病患者50%以上。 ACS分为非ST段抬高型和ST段抬高型，前者包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死，后者为ST段抬高型心肌梗死。病理学研究，前者为冠装动脉内富含血小板的白血栓，后者为含大量纤维蛋白的红血栓，因此，前者抗栓不溶栓，后者全面抗栓，又要溶栓。 非ST段抬高 的心肌梗死 心肌梗死 不稳定性 非Q波 Q波 心绞痛UA 心肌梗死 心肌梗死 症状 胸痛 最常见，首发症状，胸骨后压榨性或窒息性疼痛，可向左上肢、颈部、下颌等放射。 胸闷、气短 呼吸困难 发病诱因 情绪激动或紧张 用力排便 气温骤变或过度寒冷 血压突发性过高或降低 突发性快速型或严重过缓型心律失常 创伤或剧烈疼痛 严重低血糖 休息睡眠不足 某些药物影响 急性冠脉缺血或进行性贫血 严重感染 甲状腺功能亢进 手术或麻醉影响 临床特点及鉴别 一、不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛的概念是针对稳定型心绞痛而言，可能示急性心梗的先兆，没有诊断急性心肌梗塞的明确心电图和心肌酶变化外，可按不稳定型心绞痛处理 二、急性心肌梗塞 50%死亡发生在发病后1小时内，最常见原因是心室颤动。 AMI典型胸痛与心绞痛的区别 1、疼痛时间更长，往往超过30分钟或可长达数小时，疼痛程度较心绞痛更严重 2、服用硝酸甘油或休息，疼痛往往不能缓解 3、往往易伴恶心、呕吐等消化系统症状。 典型AMI诊断要点 1、演进性或特征性心电图改变:病理性 Q波，弓背向型ST段上移 2、序列性心肌酶学变化 肌红蛋白，CK-MB，TnT ，TnI，CK，LDH1，LDH 三、原发性心脏骤停 是急性冠脉综合征中最危险的类型，抢救同心肺复苏。 三、辅助检查 ㈠心电图 ⑴不稳定型心绞痛 典型特点：以 R波为主的导联ST段呈水平或下垂形下移≥0.1mv，T波低平、双向、倒置，呈一过性，心绞痛缓解后心电图可恢复正常。 急性发作前后心电图进行对比更有利于做出断。 部分患者心绞痛发作心电图可能表现正常。 部分可表现ST段上抬。 如果发作持续时间较长，缓解后ST段虽可恢复正常，但可以出现T波倒置，如倒置过深持续24小时未恢复正常，需查心肌酶排除心梗。 ⑵ 急性心肌梗死 ①对疑诊急性心肌梗死的患者应迅速查18导联心电图（常规12导联加V7-V9，V3R-V5R) ②典型心电图改变，表现为定位的导联出现坏死型Q波，损失型ST段抬高，缺血型T波倒置。 部位 导联 病变血管 前壁 V3-V5 前降支 前间壁 V1-V3 前降支 前侧壁 V5-V7、I、aVL 广泛前壁 V1-V5、I、aVL 左冠脉主干 下壁 II、III、aVF 下间壁 II、III、aVF、 V1-V3 下侧壁 II、III、aVF、 V5-V7 高侧壁 I、aVL 后壁 V7-V9 右室 V3R-V5R ③超急性期心电图改变 特点 T波高耸：定位导联出现巨大直立的T波，此种T波变化较ST段改变出现更早 ST段损伤型抬高：定位导联ST段变直，斜行向上偏移与T波的前肢融合，背向梗死区导联ST段呈现为对称性下移 急性损伤阻滞：定位导联R波上升速度略有减慢，室壁激动时间≥0.045s，QRS波幅增高，时间延长至0.12s以上。 ④心内膜下心肌梗死心电改变：心电图无异常Q波，但可显示ST段普遍或在梗死导联出现明显压低≥0.2mv，继而T波倒置呈梗死性演变过程。 ⑤无Q波