基础护理流程.doc

基础护理工作流程 目 录 整理床单位 面部清洁和梳头 会阴护理 足部清洁 协助进餐护理 协助患者翻身及有效咳嗽 协助床上移动 压疮预防及护理 大便失禁护理 小便失禁护理 床上使用便器 留置尿管护理 床上温水擦浴 协助更衣 床上洗头 指/趾甲护理 整理床单位 面部清洁及梳头 会阴护理 足部清洁 协助进餐 协助患者翻身及有效咳痰 协助患者床上移动 压疮预防及护理 大便失禁护理 小便失禁护理 床上使用便器 留置尿管的护理 床上温水擦浴 协助更衣 床上洗头 指/趾甲护理 洗手、准备用物：护理车上备大单、中单、枕套、扫床巾、弯盘、必要时备屏风 问候患者，评估患者病情及合作程度，向患者详细说明来意 床头摇平，移开床边椅，用屏风或隔帘遮挡病人 床头柜保持一杯一瓶 视情况更换床单，保持各种管道通畅避免受压 协助患者取侧卧位，观察病情变化，扫床巾自上而下湿扫床单位，保持床上无渣屑 移回床头柜及床边椅，撤屏风。开窗通风 询问病人需要 两名护士从床头两侧开始操作，拉平大单、被套、中单，整理床上杂物 处理用物 处理用物 洗手、准备用物：护理车上备大毛巾、水温计、脸盆、毛巾、梳子、橡皮筋 处理用物 问候患者，评估患者病情及合作程度，向患者详细说明来意 床头摇平，倒温水，测水温 松衣领，铺大毛巾于被面 洗脸2次：顺序是额部、鼻翼、面部、耳后、 颊下、颈部 洗眼1次：由内眦到外眦，操作时，动作尽量轻柔 协助病人梳头，女病人头发扎于头顶，保持头发整洁 移回床头柜及床边椅 询问病人需要 核对医嘱 洗手、准备用物:温水、水温计、会阴擦洗盘一个、内有：消毒弯盘两只、无菌持物钳2把、碘伏棉球若干、无菌干棉球1－2个、无菌治疗巾一块，备屏风 整理床单位，处理用物 核对患者床号、姓名，问候患者评估患者，向患者说明来意 操作前，用屏风或隔帘遮挡病人，应注意不要过度暴露患者，协助患者用温水清洗会阴及肛周 按自上而下，由外向内的顺序消毒会阴部的皮肤 协助患者取仰卧位，双腿弯曲向外展 按自上而下的顺序擦洗尿管，干棉球擦干 撤去用物，协助患者穿好衣裤，整理床单位，做好保暖，操作过程中注意观察病情，与患者沟通 询问病人需要 洗手、准备用物：温水、水温计、脸盆、毛巾、乳液、指甲剪 按摩足部，去除角质化的硬皮与硬茧 告知患者，做好准备 评估患者的病情、足部皮肤情况，根据评估结果选择适宜的清洁方法 按需要准备用物及环境，水温适宜 取舒适卧位，进行足部浸泡和擦洗 按需要修剪指甲 清洗的过程中注意观察病人的病情及与患者的沟通交流 涂抹乳液滋润双脚 询问病人需要 整理床单位，处理用物 询问病人需要 问候患者，告知患者，询问是否大小便 评估患者的病情、及合作程度，洗手、准备食物，食物温度40-42度 协助洗手，放置餐板，据病情取适当卧位 协助患者服用餐前药 进餐，关注餐量，观察病情 协助漱口，进行语言交流，整理床单位，记录入量 评估患者的年龄、体重、病情、肢体活动能力、心 功能状况，有无手术、引流管、骨折和牵引等 固定床脚刹车，妥善处置各种管路 协助患者背向护士，暴露患者背部，注意保暖 观察患者皮肤情况 从下至上、从外至内叩背，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部 告知患者翻身及有效咳痰的目的，做好准备 观察患者面色,指导患者做有效咳嗽 放置翻身枕，将患者四肢安置于功能位 检查各种导管是否通畅 整理床单位、询问病人需要 洗手记录 问候患者，告知患者，洗手、做好准备 评估患者的病情、肢体活动能力、年龄、体重，有无约束、伤口、引流管、骨折和牵引等 固定床脚刹车，妥善处置各种管路 护士将双手放于患者背部，双手平行将患者移动至舒适卧位 观察患者面色，检查各种导管是否通畅 询问病人需要 评估患者的皮肤和营养状态，了解发生压疮的潜在因素 根据压疮的分期采取不同的处理措施来处理创面 温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液 对感觉障碍的患者慎用热水袋或者冰袋，防止烫伤或者冻伤 指导患者加强营养教会患者及家属预防压疮的措施 骨突处皮肤肛周涂， 符合Braden评分的按难免压疮申报流程进行申报 出现压疮者 完全减压 完全减压 评估患者的大便失禁情况，准备大单、中单、橡胶单等物品 操作者站在患者右侧，协助患者背向操作者 观察大便颜色形状和量，留取少许标本送检 将近侧中单反折至患者臀下，用卫生纸擦净大便，用毛巾擦洗臀部，铺干净中单、橡胶单至患者臀下 操作者转至患者右侧，用卫生纸擦净大便，撤去污染中单，用毛巾擦洗臀部，将中单、橡胶单右幅铺于床垫下，肛周涂抹爽身粉，保持干燥 整理床单位 洗手记录 评估患者的小便失禁情况，准备大单、中单、橡胶单等物品 观察小便颜色形状和量，留取少许标本送检 遵医嘱留置尿管 擦洗会阴部，更换中单、橡胶单 整理床单位 洗手记录 评估患者的生活自理能力及活动情况 准备并检查便器，