广东省预防接种副反应个案调查表.docVIP

附录二 广东省预防接种副反应个案调查表 ________张昌喜____________________ 调查日期： 2012 年 04 月 14 日 □□□□□□□□ 一、基本情况 县国标码 □□□□□□ 发生年度 2012年 编码： □□□□ 姓名：_张佳乐__ 性别：1男／2女 1 出生日期： 2011 年 02 月 10 日 年龄： 1 周岁 2 月龄 职业：_散居儿童__ 〔职业分：幼托儿童、散居儿童、大学生、中学生、小学生、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他（请注明）、不详〕 监护人姓名：_张丽美__ 现地址：_______埔南村______________________ 联系电话：__ 二、报告情况 发生时间：2012年 04月13日 22 时 0 分 □□□□□□□□□□□□ 报告时间： 2012年 04月 14 日 15 时 30 分 就诊时间：2012年 04月 14 日 15 时 30 分 □□□□□□□□□□□□ 就诊单位：___丰顺县埔寨镇卫生院_________________ 报告单位：____丰顺县埔寨镇卫生院预防接种门诊_______________ 报告人：____张昌喜____ 三、现病史 _____________________________________ 病历号 _____________________________________ 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 3.病例转归：1治愈/2好转/3后遗症/4死亡/5不详 如死亡： 死亡时间： 年 月 日 时 分 □□□□□□□□□□□□ 是否病理解剖： 1是／2否 □ 解剖结论：_______________________________________ 四、既往史和家族史 1.接种前患病史：1有／2无/ 3不详 3 如有，疾病名称_______________________ 2.接种前精神状况：1活泼／2萎靡／3忧郁／4紧张／5恐惧／6其它说明___ 1 3.有无过敏史：1无／2有 1 如有，过敏物质______________________ 4.家族成员中有无遗传病/传染病/精神病/癫痫/过敏/惊厥等 1有／2无 / 3不详 3 如有，病名_________________________ 五. 接种史 1.以往接种疫苗名称___乙肝疫苗、卡介苗、口服脊灰疫苗、无细胞百白破疫苗_______ 2.接种疫苗反应史：1有／2无