压疮管理制度(现用).docVIP

压疮处理报告制度 5、难免压疮申报表 6、压疮危险因素评估告知书 压疮危险因素评估表及压疮报告单 科室 床号 姓名 住院号 年龄 性别 诊断 入院时间 深度： Ⅰ期 局部皮肤红肿热痛□ 麻木□ Ⅱ期 局部受压部位紫红色□ 硬结□ 痛感□ 水泡形成□ Ⅲ期 水泡溃破□ 渗液□ 浅层组织 溃疡□ Ⅳ期 深层组织坏死□ 发黑□ 脓液□ 臭味□ 瘘道□ 深达骨骼□ 部位及范围：在图相应部位注明（cm） 发生科室 院外带入□ 科内发生□ 其他科发生□ 申报目的： 备案□ 备案+会诊□ Braden Scale: 感觉 潮湿 活动方式 活动能力 营养 摩擦/剪切力 完全受限 极度受限 轻度受限 没有改变 一直浸湿 潮湿 偶尔浸湿 很少浸湿 卧床 轮椅 偶尔行走 经常行走 完全不能移动 重度受限 轻度受限 没有改变 非常差 可能不足 充足 营养摄入极佳 已存在问题 潜在问题 没有明显问题 评分标准：最高23分，最低6分，15-18分低级危险，13-14分中度危险，10-12分高度危险，〈9分非常危险 当前护理措施： 1、正确使用预防压疮的用具：R型垫□三马气垫床□压疮贴□其它□ 翻身Q2h,避免局部受压□ 保持皮肤清洁与干燥□ 注意全身营养□ 严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时做好记录□ 其它：（ ） 皮肤情况有无告知家属： 评估时间： 责任护士签名： 护士长签名： 主管部门签名： 日期： 压疮转归情况： 新发压疮（有□无□），压疮发生时间 部位 大小 程度 评估时间： 责任护士签名： 护士长签名： Braden压疮风险护理单 科室： 床号： 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 诊断： 评分标准：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险，＜9分非常危险 。13-18分病情变化时评估，再每周评估；≤12分每天评估。18分作为预测有压疮发生危险的诊断价值，评分≤18分应采取预防压疮的措施。 日 期 项 目 感觉 完全受限1分 非常受限2分 轻度受限3分 未受损者4分 潮湿 持久潮湿1分 非常潮湿2分 偶尔潮湿3分 很少潮湿4分 活动 卧床不起1分 局限于椅2分 偶尔步行3分 经常步行4分 移动 完全不能1分 严重受限2分 轻度受限3分 不受限4分 营养 非常差1分 可能不足2分 适当3分 良好4分 摩擦和 剪切力 已有问题1分 有潜在问题2分 无明显问题3分 评估得分 护士签名 患者及家属签字： 护士长签字： 日 期 措 施 1、 体 位 转 换 鼓励转动体位 协助变换体位，翻身、叩背 每天下床坐椅子 2、减少摩擦力和剪切力 移动患者时要正确使用移动技巧 摩擦处粘贴保护膜 保持半坐卧位，床头摇起应≤30?，特殊情况除外 侧卧位＜30?，特殊情况除外 3、 压力减缓用具的使用 气垫床 肘部和足后跟使用压力减缓装置，如气圈 翻身枕、靠垫的使用 水垫 其他 4、 皮 肤 护 理 每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位 加强基础护理，例如床上擦浴、更换衣物、床单平整 加强受压处皮肤护理，当皮肤弄脏时及时清洁 干燥皮肤使用润肤霜 长期受刺激浸润部位使用水凝胶贴膜 使用纸尿片或纸尿裤 使用尿套或外置引流装置 留置导尿管 大便失禁者及时清洗或定时给予便器 其他 5、 支 持 营 养 合适的热量和蛋白质的摄入