感染性休克指南2008.pptVIP

成人严重感染性休克的治疗指南（2008） 定义 全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）：由严重的生理损伤和病理改变引发全身炎症反应的一种临床过程。并且具备以下 2项或 2项以上体征:体温 38℃或 36℃;心率 90次 /min;呼吸频率 20次 /min或动脉血二氧化碳分压 PaCO2 32mmHg;外周血白细胞计数 12 × 109/L或 4 × 109/L,或未成熟粒细胞 0.10。 脓毒血症 sepsis）：由细菌感染引发全身性炎症反应的临床过程，即sepsis SIRS+infection。 严重脓毒血症 severe sepsis ：全身性感染伴有器官功能障碍，组织灌注不足或低血压等。灌注不足可引起乳酸性酸中毒、少尿或急性意识障碍等。 感染性休克 septic shock ：严重全身性感染患者虽经恰当的输液复苏治疗，低血压依然存在，同时伴有灌注不足或器官功能障碍，即使应用血管活性药物或正性肌力药物，低血压被缓解，但低灌注或器官功能障碍却持续存在，患者仍处于感染性休克状态。 感染性休克的诊断标准 有明确的感染灶； 有全身炎症反应存在； 收缩压低于90mmHg，或较原来基础值下降40mmHg，经液体复苏后1小时不能恢复或需血管活性药物维持； 伴有器官组织的低灌注，如尿量小于30ml/小时，或有急性意识障碍等； 血培养可能有致病微生物生长。 感染的集束化治疗（sepsis bundle） 6小时复苏集束化治疗： 6h内达到复苏目标： ①中心静脉压（CVP）8～12mmHg； ②平均动脉压 65mmHg； ③尿量 0.5ml/kg/h； ④ScvO2或SvO2 70%。 若开始6h内液体复苏后CVP达8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未达到0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上和 或 输注多巴胺以达到上述复苏目标 最大剂量至20μg/kg/min 。 确诊严重感染后立即开始并在6小时内必须完成的治疗措施： 1 血清乳酸水平测定； ⑵抗生素使用前留取病原学标本； ⑶急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗； ⑷如果有低血压或血乳酸 4mmol/L，立即给予液体复苏。如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压 65mmHg； ⑸持续低血压或血乳酸 4mmol/L，液体复苏使CVP 8mmHg，ScvO2 70%。 时间紧迫，尽可能在1～2小时内放置中心静脉导管，监测CVP和 ScvO2，开始液体复苏，6小时内达到以上目标，“黄金6小时” 24小时集束化治疗内容： ⑴积极的血糖控制，＜150mg/dl； ⑵小剂量糖皮质激素的应用； ⑶机械通气患者的平台压＜30cmH2O； ⑷重组活化蛋白C的使用。 “白银24小时” 病原学诊断 抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养 。在使用抗生素之前最好能留取两个血培养，一个经皮，另外一个经血管通路设备，除非该设备是最近（ 48小时）插入。在不会导致抗生素使用延迟的前提下，其他部位如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物等也应在使用抗生素之前留取。 为了确定感染源和致病病原体,应迅速采用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样 。但是很多患者病情不稳定而不能外出行影像学检查。床边检查如超声等十分有用 。 抗生素的使用 诊断严重感染后1h以内,立即给予静脉抗生素治疗。 早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料,采用覆盖可能致病微生物 细菌或真菌 的广谱抗生素,而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力。 为阻止细菌耐药,降低药物毒性,减少花费,应用抗生素48～72h后,根据微生物培养结果和临床反应评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗。 抗生素疗程一般7～10d。 若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素 。 控制感染源 尽快明确感染灶，尽早明确和控制感染源。 有明确严重感染的患者应尽快明确感染灶并采取有效措施 。 在胰周感染被确定为感染源时，干预措施最好在坏死组织有明确界限后或坏死组织已经产生。 当需要控制感染源时，应以最少损伤生理结构为优先，如经皮而非脓肿引流术。 当血管内设备成为严重感染或感染性休克的感染源时，应在确保其他静脉通路前提下拔除血管内设备 。 液体复苏 推荐使用天然的或人工合成的胶体液或晶体液。目前尚无证据显示何种液体更优越。 推荐液体复苏最初的CVP目标是CVP至少8mmHg（机械通气患者至少12mmHg），但仍需要进一步的液体治疗。 推荐使用液体冲击治疗，直至血流动力学有改善（血压、心率、尿量）。 在怀疑低血容量的患者进行液体冲击，至少需要