三级医院评审目录.docVIP

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2017-09-24 发布于广西
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三级医院评审目录.doc

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4.1.1.1 编号目录备注 1 医院管理组织架构图 2 各委员会成立和人员调整的文件 3 医院职能科室一览表 4.1.1.2 编号目录备注 1 各委员会会议记录 2 质量和安全管理工作计划和考核方案 3 医疗质量与医疗安全分析会（每季度一次） 4 各科室监督检查资料 5 医疗质量与医疗安全分析报告 4.1.1.3 编号目录备注 1 科室质量与安全管理小组见科室 2 科室质量与安全工作计划见科室 3 科室质量与安全管理工作制度见科室 4 科室质量与安全管理的各项记录见科室 4.12.1 编号目录备注 1 各委员会成立和人员调整的文件 4.1.2.2 编号目录备注 1 各委员会会议记录 2 医疗质量与安全管理委员会会议记录 4.2.1.1 编号目录备注 1 医疗质量管理和持续改进方案、制度、考核标准及办法、质量指标 4.2.1.2 编号目录备注 1 医疗质量关键环节管理标准与措施 2 重点部门的管理标准与措施 3 各职能科室监督检查资料 4.2.2.1 编号目录备注 1 医院工作制度汇编 2 核心制度手册 4.2.2.2 编号目录备注 1 核心制度手册 2 核心制度考试资料 3 医疗总值班记录 4 各职能科室监督检查资料 4.2.2.3 编号目录备注 1 各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南见科室 2 各科室规范、指南培训记录见科室 4.2.3.1 编号目录备注 1 三基培训和考核资料 2 三基培训计划 4.2.4.1 编号目录备注 1 医疗风险管理方案 2 4.2.4.2 编号目录备注 1 患者安全目标工作计划 2 患者安全目标培训与考核 4.2.4.3 编号目录备注 1 防范医疗风险的培训资料（含安全典型案例的分析） 2 防范医疗风险的工作制度、流程、规范、预案等培训计划 4.2.5.1 编号目录备注 1 医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育证书 4.2.5.2 编号目录备注 1 科室质量管理小组成员培训记录 4.2.6.1 编号目录备注 1 年度质量与安全教育培训计划 2 院、科两级质量与安全教育和培训记录 4.2.7.1 编号目录备注 1 2 4.3.1.1 编号目录备注 1 医疗机构执业许可证正、副本复印件 2 医疗技术管理制度 4.3.1.2 编号目录备注 1 医学伦理委员会会议记录 2 医学伦理委员会回避程序 3 病历中伦理委员会讨论情况 4.3.2.1 编号目录备注 1 医疗技术管理制度 2 一类技术目录 3 已通过审核的二类技术 4.3.3.1 编号目录备注 1 医疗技术风险处置与损害处置预案 2 中止实施诊疗技术的规定 4.3.3.2 编号目录备注 1 新技术、新项目准入管理制度 2 新技术、新项目审批表 4.3.4.1 编号目录备注 1 临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序 2 临床科研项目资料 3 知情同意书模板 4.3.5.1 编号目录备注 1 手术、麻醉、介入、腔镜诊疗卫技人员授权管理制度与审批程序 2 高风险诊疗技术项目目录 4.3.5.2 编号目录备注 1 授权管理相关资料 4.5.1.1 编号目录备注 1 患者病情评估管理制度、操作规范与程序 2 对医务人员进行患者病情评估的培训 4.5.2.1 编号目录备注 1 临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南 2 对医务人员进行培训和教育 4.5.2.2 编号目录备注 1 有创检查知情同意书模板 4.5.2.3 编号目录备注 1 规范使用与管理抗菌药物的制度 2 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估 4.5.2.4 编号目录备注 1 肠道外营养疗法的规范和指南 4.5.2.5 编号目录备注 1 激素类药物与血液制剂的使用指南和规范 2 评价用药情况的记录 4.5.2.6 编号目录备注 1 肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南和规范 2 肿瘤化学治疗不良反应处置预案 4.5.2.7 编号目录备注 1 单病种过程质量控制指标 4.5.2.8 编号目录备注 1 疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序 4.5.3.1 编号目录备注 1 医院岗位职责汇编 4.5.3.2 编号目录备注