三级甲等综合医院评审标准2009.doc

河北省三级综合医院评审标准（试行） 河北省三级综合医院评审标准若干说明 《河北省三级综合医院评审标准》是依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理条例实施细则》和《医院管理评价指南（2008年版）》，参照《美国医疗机构评审联合委员会国际部医院评审标准（JCI）》（第三版），结合我省医院管理实际而制定的。《标准》共分三部分：第一部分否决指标；第二部分准入指标；第三部分评价指标。 《标准》以“安全、质量、服务、绩效”为主题，既强调对医院管理的全面评价，又突出了依法治院、数字化医院管理、医疗技术、医院感染控制和护理质量、重症医学科质量、手术室和消毒供应室质量管理以及医院服务、医院文化建设等内容。在评审方法上吸收了既往评审的经验，既重视宏观控制，又注重细节管理；既有明察暗访，又有追踪检查；既有理论知识考试，又有实践技能考核，体现了医疗服务的全过程，将每个评审要素查实、查细、查严，科学、客观地反映医院管理的真实水平。 第一部分否决指标：该类指标共4方面内容，10项指标，要求全部合格。若有1项指标达不到要求，则视为被否决，延缓1个周期评审（评审周期为4年）。 第二部分准入指标：该类指标共有5个方面内容，20项指标，1项指标不合格延期1年评审。技术标准单独设立100分，对医院的技术进行评估。 第三部分评价指标：系定量评价指标，共分6个方面内容，25项指标，134项评审标准，较《医院管理评价指南》（2008年版）增加了麻醉科、核医学科、功能科、高压氧、营养科、康复科等质量管理与持续改进。该指标总分为1000分（不含技术水平100分）。 评审期，以评审当月往前推3年为计。考虑到技术水平项目中一些稀有病种患者数难以满足评审需要，可向前顺延1年（即可用4年的资料）。 标准中未注明为编制床位数的，均指实际开放床位数。实际开放床位与编制床位不一致时，按实际开放床位数计算，但不得低于标准规定的核定床位数。 评审均采取扣分形式，扣分不超过该项目的分值。 目 录 第一部分 否决指标 7页 第二部分 准入指标 8～9页 第三部分 评价指标 10页 一、医院管理（250分） 10页 （一）依法执业 10页 （二）组织机构和管理（20分） 11～12页 （三）人力资源管理（15分） 12～14页 （四）应急管理（10分） 14～15页 （五）信息管理（80分） 15～18页 （六）财务与价格管理（40分） 18～20页 （七）后勤保障管理（15分） 20～22页 （八）医疗仪器设备管理（15分） 22～23页 （九）院务公开管理（10分） 23页 （十）医疗服务安全与患者安全目标（45） 23～26页 二、医疗质量管理与持续改进（595分） 27页 （一）医疗质量管理组织（20分） 27～28页 （二）实施全程医疗质量管理与持续改进（30分） 28～32页 （三）医疗技术管理（25分） 32～33页 （四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进（420分） 34页 1、非手术科室医疗质量管理与持续改进（20分） 34～35页 2、手术科室医疗质量管理与持续改进（25分） 35～37页 3、门诊工作医疗质量管理与持续改进（20分） 38～39页 4、急诊医疗质量管理与持续改进（20分） 39～42页 5、重症医学科医疗质量管理与持续改进（20分） 42～45页 6、感染性疾病科管理（10分） 45～46页 7、临床检验质量管理与持续改进（35分） 46～49页 8、病理质量管理与持续改进（15分） 49～50页 9、医学影像质量管理与持续改进（20分） 50～52页 10、核医学科质量管理与持续改进（10分） 53页 11、功能科质量管理与持续改进（10分） 54页 12、介入诊疗质量管理与持续改进（15分） 54～56页 13．药事质量管理与持续改进（50分） 57～62页 14．输血质量管理与持续改进（15分） 62～64页 15、医院感染管理与持续改进（65分） 64～70页 16、血液净化质量管理与持续改进（10分） 71～72页 17、病案质量管理与持续改进（15分） 73页 18、麻醉质量管理与持续改进（20分） 74～76页 19、高压氧治疗质量管理与持续改进（10分） 76页 20、营养科质量管理与持续改进（15分） 77～78页 21、康复科质量管理与持续改进（10分） 78～79页 （五）护理质量管理与持续改进（100分） 80页 1、护理管理组织（12分） 80～81页 2、护理人力资源管理（15分） 81～82页 3、护理质量（15分） 82～83页 4、临床护理管理（20分） 83～84页 5、危重症患者护理管理（18分） 84～8