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儿童糖尿病急性并发症诊治 西安市儿童医院 阎晓莉 一、酮症酸中毒 1、发生率 50~70%的糖尿病患儿发生一次或多次酮症酸中毒 25~35%的患儿以酮症酸中毒为糖尿病的首发症状 酮症酸中毒的死亡率高达10%以上 2、诱因 胰岛素或口服降糖药剂量不足 进食过多或减少 活动量减少 刺激（疲劳、失眠、激惹、紧张、头痛） 感染或疾病 外伤 3、病理生理 ⑴ 高血糖加重：血糖300-400mg/dl（16.8~22.4 mmol/L），甚至达500~800mg/dl（28~44.8 mmol/L） ⑵ 高酮血症：血酮高达50~100 mg/dl 原因： ①肝脏产生过量酮体 ②组织利用减少 ⑶ 水电解质紊乱：Na+ K+ Cl- PO4- Mg++ =6.5.4.3. 0.5mg/kg ①渗透压↑：高糖——高渗  利尿 ②相对低Na+：细胞外高渗——水向细胞外流 ③脱水：K+↓↓高渗——利尿——脱水 ⑷ 酸中毒：①酮体↑——乙酰乙酸↑ β-羟丁酸↑ ②乳酸↑（2 mmol/L，甚至5 mmol/L） ③组织分解酸性代谢产物：硫酸、磷酸、有机酸 ④肾排H+能力↓ ⑸ PH↓，碱储↓ 代酸 高渗 中枢利用氧↓ 昏迷 脱水 心血管功能障碍 循环衰谒 4、临床表现及症状 ①神经系统——精神萎靡、嗜睡、反应迟钝→昏迷 惊厥→少，但脑水肿↑，高渗性酮症 ②脱水——口干舌燥，眼压↓ ③酸中毒——面色潮红，口唇樱红，呼吸深快——深大，呼气有丙酮味（烂苹果味） 晚期：面色发灰、白、凉、发绀，血压下降、厌食、恶心、呕吐 5、实验诊断 血糖：明显升高，大于16.7mmol/L(300mg/dl) 尿糖：阳性 血酮：增高，20mg/dl以上 尿酮：阳性 酸中毒：CO2结合率15mmol/L PH7.3-7.2（轻度酸中毒） PH7.2-7.0（中度酸中毒） PH7.0 （重度酸中毒） 电解质紊乱：血Na↓ 血K↑ 血Ca↓、P↓ 尿素氮：升高 血容量不足→一过性 肾衰→持续性 血气分析 心电图 二、非酮症高渗性糖尿病昏迷 表1 酮症性昏迷与非酮性高渗性昏迷的比较 三、糖尿病乳酸性酸中毒 表2 酮症酸中毒和乳酸性酸中毒的区别 四、治疗 胰岛素治疗： 1、静点R10.1u/kg 计3-4h按0.3~0.4u/kg加入液体180~240ml 静点速度1ml/分 重症加静推R10.1/kg 1次 血糖下降速度不宜太快，5.5mmol/L(100mg/dl/h) 2、静点葡萄糖 血糖降至13.8mmol/L(250mg/dl)左右时加点葡萄糖 葡萄糖浓度2.5-3% 外源性糖以1：3R1对抗 血糖维持11 mmol/L (200mg/dl)为好 3、皮下注射R1 病情平稳，开始进食前30分钟给 新治病例首次R10.25u 停止静注R1后按常量正规皮下注R1 无条件静注R1时，可用肌注R1，首次量0.25u/kg，以后8-12小时0.1u/kg，以后参考血糖、尿糖调整。 五、液体疗法： ①累积按10%脱水程度补 ②首批20ml/kg 1-1.5小时输入（生理盐水） ③二批用0.45%生理盐水总量1/2于8-10h输入 ④余1/2量16-24h输入 ⑤生理1500ml/m2/24h计，1/3张液，其中Na+30mmol/L、K+20mmol/L ⑥补K+20-40-60 mmol/L输入，口服1-3g/d共3-5日 ⑦碱性液：1.4%NaHCO3，酸中毒轻-4-至给5-15-25ml/kg ⑧磷补充：3mEg/kg 六、治疗中实验室监测指标 急性期监测： 尿糖、尿酮应随时检测 血糖治疗开始应1-2小时测一次 血糖下降达13.8~16.6mmol/L（250-300mg/dl）开始加入葡萄糖，以防止低血糖及脑水肿 血糖下降速度5.5mmol/L/h（100mg/dl） 血糖达13.8mmol/L（250mg/dl）2-4小时测一次血糖 血糖持续小于11.02mmol/L（200mg/dl）病情平稳，6-12小时测一次血糖。 稳定期监测： 表4 糖尿病稳定缓解期的实验室检查 七、治疗效果评价： 表3 儿童糖尿病治疗效果评价 八、糖化血红蛋白测定意义： 评估糖尿病治疗效果（最近4~8周的血糖水平） 评估以后治疗 每年监测3~4次 正常值：HbAc7% 大于12%表示治疗不当。 九、尿中糖类检测 尿