97年度癌症诊疗品质认证认证后医院检讨会议.pptVIP

97年度 癌症診療品質認證 認證後醫院檢討會議 第一章　院內癌症醫療品質相關單位之設置與運作  基準1.1 常見問題 癌症品質委員會與癌症防治中心及癌症品質小組之隸屬關係不清楚，且執掌及負責人區分不明確。 未設有專責人員負責癌症委員會之癌症會議、癌登資料品質管控、品質改善和社區服務等協調工作。且受限於人力，無法完整呈現資料成果。 因癌委會成員與癌症中心人員重複性太高，監督與執行之職責及功能恐不易釐清。在人力資源許可下，建議作適度區分 。 基準1.1 院方建議事項 「專責人員」應有更明確的定義。 因受限於醫院人力，故癌委會的督導人員與癌症中心的執行人員易有重複，但只要工作目標達成，應不需特別將人員區分。 基準1.2常見問題 未有完整的診療與照護報告且個案之追蹤及年報資料未於委員會中檢討與報告。 未實際落實癌症委員會之角色及功能，重要決策未於委員會討論形成共識後宣導執行。 腫瘤委員會未對五項任務辦理情形，定期追蹤及檢討改善，其中以院內同儕審查執行成果之檢討改善與癌症病人治療成果之檢討與分析較缺乏。 基準1.2 院方建議事項 要落實五大任務，需充足的人力及經費，欲達成實有困難。 五大任務應定義明確，方可讓醫院遵循辦理。 「癌症診療與照護報告」與「癌症登記年報」比較 第二章　癌症資料庫之管理與運用 癌症登記自民國96年1月1日起新診斷癌症個案，應採用新版資料庫規定申報資料，另本章所列六大癌症(子宮頸癌、乳癌、大腸直腸癌、口腔癌、肺癌及肝癌)，亦應依據癌症登記長表規定申報。 申報資料如不符規定，除基準2.1項次外，本章其餘項次評分均為C級，並適用於97年認證。 基準2.1院方建議事項 癌症登記欄位增加且難度提高，應重新評估 合理之人力配置標準。（建議修改為每500 名癌症個案編列0.5名癌登人力）【列入基準 修訂考量】 基準2.3常見問題 醫院皆已建置癌症資料庫且有管理辦法，但大多 數醫院未有資料庫資料應用於品質提升之明確佐 證，亦缺乏資料庫資料使用後之追蹤紀錄。 基準2.4常見問題 未將同儕審查及癌委會隨機抽取機制分開執行。 雖有審查辦法並執行，但對於審查後之錯誤欄位修正未能落實且未將審查結果通知相關人員進行檢討改善。 基準2.4院方建議事項 癌登資料庫之正確性與完整性非常重要，讓醫院自訂審查辦法和執行策略，反而使院方更加無所適從，建議主管機關制訂全國統一 之審查作業流程，供醫院參照，以監控品質。 基準2.5常見問題 少數醫院之癌委會抽取機制僅針對六大癌症進 行複閱，且審查辦法未以完整書面方式呈現(例如：抽審辦法、抽審時程及審查人員等)，而審閱紀錄中也未確實簽名。 病歷與申報資料不符合或未即時於醫院電腦資料庫上(或TCDB資料庫)更新。 審查結果及改善方案未提交癌委會報告並進行檢討改善。 基準2.5 院方建議事項 建議主管機關制訂全國統一之審查作業流程，供醫院參照，以監控品質。 基準2.6常見問題 年報上僅呈現六大癌之追蹤報告，應彙整個案追蹤文件並於年報中具體呈現追蹤成果，使整體追蹤辦法更完善。 僅制定長表之追蹤辦法，追蹤辦法應擴及全部癌症。 建議應彙整完整之追蹤報告並呈現失聯率。 基準2.6 院方建議事項 建議詳細規定追蹤對象為「六癌病患」或是「全癌病患」，並制定統一之追蹤方法。 完整的年報之內容未明確定義，建議將追蹤部份所需於年報呈現之項目列出，以供參考。 個案追蹤本為耗費時間及人力之工作，建議主管機關應主動回饋各醫院病人相關資料，以利追蹤作業之執行。 第三章　癌症診療與照護管理 3.1常見問題及建議-1 醫院皆已訂定診療指引（17家醫院制訂6 種，5家醫院制訂＞6種），但少數醫院未有 系統的建立臨床診療指引討論程序，缺乏院 內共識討論之會議資料，且未將最後討論之 共識呈現於完訂版本並確實進行全院性之公 告及推廣。建議除了將診療指引在院內網站 上公告外，可再進一步加強推廣至其他非團 隊成員及醫護人員。 3.1常見問題及建議-2 部分醫院所制訂之診療指引未能確實反應實證，且參考引用之文獻年代過於久遠，大多數醫院皆參考美國NCCN Guideline進行討論修訂，惟建議應參酌國內醫療保險給付現況及院內共識對NCCN Guideline進行合宜修改，並於指引首頁列出修訂版次與日期。 實際臨床治療建議與指引不相同，有違診療指引制定之精神，且未針對指引之適用性進行檢討改善，建議針對未遵循診療指引者，應再加強稽核並訂立檢討改善方案。 基準3.2常見問題及建議 1.格式問題：未應統一規範治療計畫書格式內之基本項目，部分癌別缺乏癌症既往史及共病因子，計畫書中未註明填寫日期。 2.部分抽查病歷未反映治療動態，且有的 治療計畫並不符合指引，也未述明原因。 基準3.2 院方建議事項 與其強制提供計畫書，不如稽核在