伤寒论-大青龙汤证幻灯片.pptVIP

第二节 麻黄汤证的兼证 一、大青龙汤证 原文38条： 太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉目闰，此为逆也。 原文38条提要:太阳伤寒兼里热证证治 （一）分 析 1、启 发 (1)太阳伤寒、中风之辨，关键在于脉证。 2、结 论 （1）不汗出是烦躁之因，烦躁是不汗出的结果，故仲景在其之间加一个“而”字这个连接词，可见其二者内在联系。 （3）烦躁是不汗出的结果，而不汗出又因风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞，故风寒外束，热聚胸中这一病机矛盾主要方面在风寒外束，即病机重心仍在外。 （二）治 法 发汗解表兼清里热， 大青龙汤是代表方。 1、方 义 2、启 发（从方组结构而言） （1）为辛温解表之峻汗剂，即其发汗力较麻黄汤更强。推之，大青龙汤证表郁较麻黄汤证更甚（以不汗出及汤中麻黄用量可据）。 （2）辛温之品合辛凉之品于一方是变解表剂为表里双解剂。后世医家师其法化裁加减的著名方剂有：刘河间的防风通圣散治疗风热壅盛，三焦俱实；清·吴鞠通之银翘散，用豆豉、薄荷、荆芥代麻黄，牛子、桔梗代北杏，苇茎、银花、连翘、竹叶代石膏，并去桂枝、生姜、大枣，治疗风温邪气在气分之初期。 （3）治未病 （三）治 禁 原文39条 （一）分 析 （二）讨 论 2、大青龙汤证可治风寒束表，热聚胸中的病证之外，尚可治外湿内热证，又名溢饮证（《金匮》）。 （1）从病因言，寒湿侵袭，卫气郁闭，湿邪内淫肌表，亦可出现脉缓，身重不疼——湿邪侵袭肌表。 （2）从《金匮·痰饮篇》23条云：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之。”言大青龙汤可治溢饮。  （三）鉴 别 1、必须明确大青龙汤是伤寒兼里热证主方，即为风寒束表，热聚胸中这一病机的主方。此外，亦是溢饮证的主方。由是可称对大青龙汤的适应证的全面认识，并客观反映仲景立大青龙汤的原貌。 2、治流感、感冒、肺炎时掌握两个原则。 3、有人以本方加附子治疗乙脑，认为太、少合病。 4、皮肤科用治荨麻疹、麻疹 ——卫气郁闭，营阴郁滞。 5、医案选录 小 结 * * 太阳中风 —— 脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出 伤寒证 实指太阳伤寒证， 亦可视为病因——风寒。 （2） 学习原文不能孤立地以字解字，应全面地综合分析，紧把脉证。 不汗出 言症状——与无汗机理同义，但同中有异，异在风寒束表，卫气受压，营阴郁滞更甚。 烦 躁 因 果 风寒束表（为主）热聚胸中（病机） 言病因——治疗不当，如病重药轻失治、发病后未及时就医——表邪不但不解，反而化热入里。 风寒郁遏，阳气不得宣通，郁而化热。 （2）“不汗出而烦躁”一句是风寒束表，热聚胸中的病机反映，故为本条文辨证的要点，也是重点。临床应用大青龙汤应以发热恶寒、无汗烦躁为着眼点。 麻黄汤中麻黄倍量 ——开发腠理 石膏——清胸中郁热 预保阳明 姜枣——补中调营卫 防传太阴 表里俱实 表寒里热 以脉微弱示里阳虚 以汗出恶风示表阳虚 服之 手足逆冷 筋惕肉 目闰 亡阳 伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发 之。 原文39条提要：补述38条的脉证 伤寒——太阳伤寒证（以38条脉证及本条“大青龙汤发之”可据） 脉 浮 缓 身不疼但重 汗不得出，阳郁化热，津气失运 乍有轻时 —— 阳郁缓解 无少阴证 正面而言，无里虚寒证，即无肢厥下利。 推理：少阴病与大青龙汤证有很大的可比性，须作一鉴别，以“身不疼但重”一句可据；与38条的禁忌证文法相呼应。 1、38条的“太阳中风” （1）原先患太阳病未愈，又被风寒邪气郁闭，不得出汗为太阳伤寒证。 （2）指病因，感受风寒为太阳伤寒证。 何谓溢饮？ 1、身重烦躁 38、39条——风寒束表，热聚胸中，以身不疼但重，乍有轻时为特征。 少阴病——阳虚阴盛，身重无休止。 上述鉴别仍有困难时，察其双足胫热否。 2、发热烦躁 38、39条必伴恶寒无汗； 阳明病必伴不恶寒反恶热，大汗出。 3、 38、39条 3 5 条 表实证 兼里热——卫阳郁闭甚； 无里热——卫阳郁闭轻。 （1）表里俱实，表寒里热； （2）恶寒发热，无汗烦躁。