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产科手术麻醉

产科麻醉的特点

在美国产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个“高危”的专业。

产科麻醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占比例极高。

因产科麻醉并发症引起的产妇死亡占所有的妊娠死亡的第六位。

死亡原因最主要是全麻插管困难。

剖宫产麻醉的注意重点

1.妊娠妇女有一系列生理变化

2.孕妇较常见合并心脏病，糖尿病，病毒性肝炎等或并发病理妊娠

3、产科麻醉须全面考虑麻醉用药与术前用药对母子的影响

4.产科急症手术，麻醉师应掌握病理产程的经过，全面估计母子情况。

5.作好各种意外急救措施。

剖宫产孕产妇的病理生理与麻醉

脊柱正常生理弯曲度的改变；硬膜外腔大量脂肪及曲张的静脉；宫缩时脑脊液压力增高。

呼吸活动受限，通气储备降低。

基础代谢增加（10%）氧耗增加，注意通气量的额外需要。

心脏移位大血管扭曲，血液稀释，血容量增加，外周阻力降低，基础代谢增加胎盘短路循环等，心脏负荷增大，易发生心衰。

胃排空时间延长。

仰卧位低血压综合征

脊柱穿刺困难

胎儿及新生儿药物代谢特点

从胎盘经脐静脉入胎体的药物约有50%进入肝脏被逐渐代谢，余下部分从静脉导管经下腔静脉入体循环，到达脑循环时药物已稀释。

胎儿与新生儿血脑屏障通透性高，药物易通过。尤其是在呼吸抑制出现CO2蓄积和低氧血症时膜通透性更大。

肝脏解毒功能与成人差别不大。

肾滤过率差，药物排泄能力低相对缓慢，肾小球滤过率为成人的30％-40％，肾小管排泄量比成人低20％-35％尤其对巴比妥类药。

药物对母体、胎儿及新生儿的影响

药物的胎盘转运

1、各种麻醉药的胎盘转运主要是通过被动扩散完成的。扩散常数高者更易透过胎盘屏障。

母体血循环中的麻醉药可通过单纯弥散，透过胎盘，据Fick’s原理药物的弥散率是母体与胎儿之间血中游离药物浓度，药物转运表面积及膜厚度的函数。其公式如下：

Q/t=k.a（Cm-Cf）/D

其中Q/t为弥散率，a为可用于转运的表面积，Cm是母体血游离物药浓度，Cf是胎儿血游离药物浓度，D为膜厚度，K为药物跨膜的弥散常数。

影响扩散的因素：

a、分子量小(600道尔顿)

b、高脂溶性。c、低离解度（生理PH条件下，非解离形式的游离形式越多，其扩散性越强。）

d、低蛋白结合率。

2、大多数用于镇静和麻醉的药物都符合分子量小、脂溶性高，相对不离解及蛋白结合率低的条件，故都易于透过胎盘。

3、肌松药属水溶性且离子化，分子量大，故不易透过胎盘。

4、胎盘损伤，如高血压、糖尿病，毒血症等情况，使胎盘毛细血管完整性破坏，造成非选择性的跨胎盘转运。

麻醉药对母体与胎儿的作用

麻醉药和麻醉性镇痛药特点：

有不同程度的中枢抑制作用。

有一定数量通过胎盘进入胎血循环。

使用时应注意：

必须慎重考虑用药方式及剂量，

用药时间及胎儿和母体的全身情况。

避免胎儿在药物抑制高峰时刻娩出，减少新生儿窒息。

早产儿更应注意。

麻醉性镇痛药：

吗啡、度冷丁、芬太尼等均极易透过胎盘屏障，对胎儿产生一定抑制。

吗啡：因透过胎盘屏障吗啡度冷丁，禁用于早产儿。又因对母体易引起恶心、呕吐头晕等副作用，故在产科已弃用。

度冷丁：50mg静注，2分钟后胎血可检测，6分钟后与母体平衡；肌注，脐静脉出现度冷丁较晚，浓度也较低。

度冷丁对子宫收缩有促进作用，但子宫肌张力不降，宫缩频率及强度增加。故可使第一产程缩短，可能与其镇痛以及加强皮质对植物神经调节功能等作用有关。

芬太尼：硬膜外用有维持时间短，作用出现快加强宫缩之特点。

2、非巴比妥类镇静药：

安定10mg静注，3~5分钟内可进入胎儿。母体肌注10mg，26~40分钟以后脐静脉血平均为70ng/ml，而母体仅38ng/ml，可引起新生儿血内游离胆红素浓度增高，易诱发核黄疸。

3、巴比妥类:

都可迅速透过胎盘屏障。S-P静脉用于剖腹产很少引起新生儿睡眠，这是因为S-P静注后，移行到脑内的S-P浓度低，不易引起新生儿睡眠。大剂量可能抑制新生儿呼吸，故应限制在7mg/kg以内。

4、局麻药：

局麻药依其化学结构分为两类酯类、酰胺类。常用局麻药均易通过胎盘。

酰胺类（利多卡因、布比卡因、罗派卡因等）药较稳定可加热消毒，大部分在肝脏酶失活，通过N-脱羟基和水解作用使酰胺键裂解。不被胎盘分解，大量用不良反应较酯类多。

酯类（普鲁卡因、丁卡因、氯普鲁卡因）其分子在溶液中易于分解，尤其在加热后，故在注射前不能加热消毒。其酯键大多经血浆胆碱酯酶水解，也在胎盘内水解，移行至胎儿较少较安全，毒性较低作用时间短。