胰岛素注射剂量错误根本原因分析降低胰岛素注射错误发生率RCA分析.pptx

降低胰岛素注射错误发生率RCA分析

选题理由：

4月份科室发生一例胰岛素注射时间及剂量错误的二级不良事件，给病人带来了低血糖的后果，故运用RCA分析找出胰岛素注射错误的根本原因并分析，提出整改措施，避免类似事件发生，保障患者用药安全。

根据选题制定甘特图计划

成立RCA小组成员

组长：

组员：

成立PDCA小组成员

要因选定

编号

原因

评分

备注

1

未执行医嘱查对制度

18

2

未打印胰岛素注射单

16

3

特殊治疗单未标注

8

4

缺乏注射胰岛素专业知识

7

5

信息系统PDA扫码存在困难

5

6

病区弹性排班执行不到位

4

7

管理不到位，未关注护士的心理活动

2

8

制度培训力度不够

0

共6人参与投票，采取头脑风暴法，每人10分，分数最高3分，一般2分，最低1分

✮

✮

柏拉图

主要原因

得分

累计百分比

未执行医嘱查对制度

18

30%

未打印胰岛素注射单

16

26.7%

特殊治疗单未标注

8

13.3%

缺乏注射胰岛素专业知识

7

11.7%

信息系统PDA扫码存在困难

5

8.3%

病区弹性排班执行不到位

4

6.7%

管理不到位，未关注护士的心理活动

2

3.3%

制度培训力度不够

0

0%

柏拉图

降低胰岛素注射错误发生率

对策实施

一、未执行查对制度、未打印胰岛素注射单

1、制定核对、执行流程

①电脑班执行医嘱并核对签名

②打印胰岛素瓶贴并转抄至胰岛素注射记录单上

③电脑班与A班核对

责任班执行流程

①护士携胰岛素注射记录单与胰岛素瓶贴至床旁核对患者信息

②执行胰岛素注射

③注射后在胰岛素注射记录单上打√并在胰岛素瓶贴上签名

一、未执行医嘱查对制度

2、科室培训医嘱查对制度和流程

对策实施

对策实施

二、特殊治疗单未标注

1、按照制定的流程，执行胰岛素注射后再胰岛素注射单上打√

2、特殊原因未注射，在记录单上要有记录

对策实施

三、护士缺乏注射胰岛素的专业知识

科室培训胰岛素相关专业知识

效果查检5-2-15

效果确认

从5月2日至5月15日的查检中显示，按规范

执行胰岛素核对注射流程后，未发生胰岛素注射错误。

整改前后发生率对比

标准化

通过运用PDCA循环的有效实施，未发生胰岛素注射错误，达到预期效果，继续实施《胰岛素核对、注射流程》，纳入日常标准及规范之中，质控小组继续追踪督查执行情况。

标准化

在持续追踪中仍查检到1次胰岛素注射卡执行后未签名的情况，列为持续改进追踪项目。

持续改进

谢谢！