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医嘱漏执行RCA分析
执行改善对策、稽核管制
效果评价
找出原因
剖析原因、找出对策
界定问题
1
界定问题
概述
1、事件类别:医嘱漏执行
2、时间:2023年01月15日
3、科室:
4、发生地点:病房
5、事件描述:患者于2023-01-15-20:53分平车入院,20:59分医生开具医嘱那屈肝素钙注射液0.4ml/4100单位以及静脉注射用药,小夜班护士审核医嘱后未打印那屈肝素钙注射贴瓶单、持改患者输液巡视卡及贴瓶单与电脑核对,但未发现漏缺,导致该医嘱漏执行。大夜班护士接班后未与小夜班进行医嘱核对,1-16日责任班护士未与连班参加总对医嘱,由其他护士完成。于1-17-09:26责任护士给予患者那屈肝素钙注射液皮下注射,该患者怀疑用药错误,经查询原因该患者1-15、1-16日未执行那屈肝素钙,与患者及家属沟通解释,表示理解。密切观察有无发生下肢深静脉血栓,并加强宣教。此事件定性为Ⅲ级事件。
2
找出原因
科室组织讨论事件,头脑风暴,找出原因
第二阶段:找出原因
5
医嘱执行不到位,注射单漏打印
夜班同一时间段新进四个病人,工作量大
系统设置,输液卡与注射卡未在同一页面打印
第二阶段:找出原因
护士工作责任心不强,无慎独精神
医嘱核对落实不到位
交接班制度落实不到位
对系统操作流程不熟悉
3
剖析原因、找出对策
4
持续改善对策、稽核管制
第四阶段:执行改善对策、稽核管制
三、护士交接班制度
1、接班者提前15分钟到病房,清点药品、物品等,阅读病室交班报告、护理记录等。
2、交班护士须完成本班护理工作,写好交班报告,严格执行床头交接班,危重病人须重点交接。
3、白班应为夜班做好药品、物品准备,确保仪器设备处于完好备用状态。
4、未实行交接班,交班者不离开工作岗位。
5、交接班过程中如发现问题,要及时查明原因,交班时发现问题,应由交班者负责,接班后如因交班不清出现的问题,由接班者负责。
(1)住院患者总数:出入院、转科(院)、手术(分娩)、死亡人6、交接班内容包括:新入院以及危重、抢救患者、特殊检查处理、留送各种标本完成等情况。
(2)床头重点交接危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪等患者的病情,包括生命体征、输液、皮肤、各种管道、护理安全、特殊治疗情况及各专科护理执行等情况
(3)交接班均应进行书面、床头、口头交接。
(4)贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、功能状态等。
(5)病房清洁、整齐、安静、安全。
护士长每周总对医嘱一次
大、小夜班护士,共同核对医嘱
医嘱核对后,共同签名
注射单执行单独存放
5
效果评价
第五阶段:效果评价
1、通过对本次事件讨论分析,确定主因、改善措施并执行后,落实:
2、正确执行医嘱查对制度、执行医嘱制度、交接班制度。
3、护士按照流程执行医嘱、双人核对,规范操作。
4、医嘱班班核对,每日总对,护士长每周参与总对一次。
5、护士长日常督查未发现漏核对现象。
6、同类事件未再发生。
END
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