Removed_孕产妇健康体检表(1)35 .pdf

附件1第1次产前随访服务记录表

姓名：编号□□□－□□□□□

填表日期年月日填表孕周周

孕妇年龄

丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话

孕次产次阴道分娩次剖宫产次

末次月经年月日或不详预产期年月日

1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他

既往史

□/□/□/□/□/□/□

家族史1遗传性疾病史2精神疾病史3其他□/□/□

个人史1吸烟2饮酒3服用药物4接触有毒有害物质5接触放射线6其他□/□/□/□/□

妇科手术史1无２有□

孕产史1流产2死胎3死产4新生儿死亡5出生缺陷儿

身高cm体重Kg

体质指数血压/mmHg

听诊心脏：1未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常□

外阴：1未见异常2异常□阴道：1未见异常2异常□

妇科检查宫颈：1未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常□

附件:1未见异常2异常□

血红蛋白值g/L白细胞计数值/L

血常规

血小板计数值/L其他

尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他

ABO

血型

Rh*

血糖*mmol/L

血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L

肝功能

白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L

辅助检查

肾功能血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L

1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他□/□/□

阴道分泌物*

阴道清洁度：1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度4Ⅳ度□

乙型肝炎表面抗原