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厦门大学附属中山医院备案药品申请单受理号通用名与剂型商品名规格及最小包装量批准文号价格配送企业生产企业基本药物情况医保情况贮存条件有效期临床科室个一个疗程所用时间一个疗程所需费用联系人联系电话药理学作用适应症及用法用量与我院现有同类药品比较的特点药品不良反应文献证据指南推荐系统评价随机对照试验等备注填写日期填写正确后填表人签字药学部初步形式审核意见临床相关专家遴选并排序意见签字年月日药事管理委员会表决情况赞成反对弃权表决结果参加人数赞成票反对票弃权票药事管理委员会主任意见签字年月日注填表注意事项
厦门大学附属中山医院备案药品申请单
受理号〔 〕
通用名与剂型
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基本药物情况
医保情况
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药
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