医院 医疗质量与安全管理手册（合集）.doc

医疗质量与安全管理手册 PAGE PAGE 1 医疗质量管理制度与规范 首诊医师负责制度 1、首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，而应热情接待，详细检查，认真书写病历和各种检查申请单，提出诊断和处理意见。 2、门诊患者挂号后到相关科室就诊，首诊医师应以对患者高度负责的精神，详细询问病史，精心进行诊治。如首诊师经诊查患者后，判断患者病情属他科疾患，应给予认真处理，耐心解释，介绍患者到他科就诊。 3、如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊医师应先完成病历记录和体格检查，及时请上级医师进行指导，必要时邀请他科会诊或报告门诊部进行疑难病会诊。 4、首诊医师邀请其他科室会诊时，被邀请科室应安排高年资医师及时参加会诊，将会诊意见当面向首诊科室医师交待，并做病历记录，必要时协助首诊科室进行诊治。 5、病情涉及到两科以上的患者，如需住院治疗，应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情收住院，如有争议由门诊部主任根据病情决定，科室不得拒收患者。在未确定接受科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。 6、各科首诊医师均应以患者为中心，将患者生命安全放在第一位，以医院整体利益为重，通力协作。严禁在患者及家属面前争执、推诿。 三级医师负责制度 1、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级医师负责制，逐级负责，逐级请示。即主治医师对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。 2、医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等。 3、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。 4、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责。若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。 5、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。 查 对 制 度 1、临床科室 (1) 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。 (2) 执行医嘱时要进行“三查十对”。三查是：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。十对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。 (3) 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 (4) 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 (5) 输血前，需经2人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察，保证安全。 2、手术室 (1) 接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。 (2) 手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 (3) 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 3、药房 (1) 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 (2) 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代待用法及注意事项。 4、血库 (1) 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一名工作时要重做1次。 (2) 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 5、检验科 (1) 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 (2) 收集标本时，查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。 (3) 检验时，查对试剂，项目、化验单与标本是否相符。 (4) 检验后，查对目的、结果。 (5) 发报告时，查对科别、病房。 6、病理科 (1) 收集标本时，查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。 (2) 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 (3) 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 (4) 发报告时，查对科别、病房。 7、放射科 (1) 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 (2) 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 (3) 发报告时，查对科别、病房。 8、理疗科及中医针灸科 (1) 进行各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮