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胎盘粘连伴出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般情况

患者张某，女，32岁，因“停经39+2周，阴道流液2小时，阵发性腹痛1小时”于2025年5月10日08:30入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年8月1日，预产期2025年5月8日。孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕4个月自觉胎动，孕期定期产检，孕24周行四维彩超检查提示胎盘位置后壁，下缘距宫颈内口约3.0-；孕32周复查彩超提示胎盘位置后壁，下缘距宫颈内口约4.5-，未提示胎盘粘连征象。孕期无妊娠期高血压、糖尿病等并发症，无阴道出血史。既往体健，2019年因“胎位不正”行剖宫产术1次，否认外伤史、输血史，否认药物过敏史。

（二）入院病情描述

患者入院时神志清楚，精神状态良好，自述阴道流液呈清亮水样，量约50ml，无异味，阵发性腹痛，间隔5-6分钟，持续30-40秒，强度中等。测体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。产科检查：宫高36-，腹围105-，胎位LOA，胎心142次/分，规律。肛查：宫颈管消失80%，宫口容指，先露S-1，胎膜已破。阴道检查：阴道内可见少量清亮羊水，宫颈软，宫口扩张1-，先露为头，S-1，无活动性出血。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规（2025-05-1009:00）：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75.2%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L，凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞（-）。肝肾功能、电解质均在正常范围。

2.影像学检查：入院后急诊行产科彩超（2025-05-1009:30）：宫内单活胎，胎位LOA，双顶径9.3-，gu骨长7.2-，胎盘位于后壁，成熟度Ⅲ级，胎盘下缘距宫颈内口约5.0-，胎盘实质内可见散在强光点，提示胎盘钙化，未明确提示胎盘粘连，但结合患者既往剖宫产史，不排除胎盘粘连可能。羊水最大深度4.5-，羊水x12.0-，胎心搏动规律，胎动可见。

（四）护理评估

1.生理评估：患者目前处于临产状态，胎膜已破，有规律宫缩，胎心正常，无活动性出血，但存在既往剖宫产史，彩超提示胎盘钙化，存在胎盘粘连风险。血红蛋白115g/L，处于正常偏低水平，需警惕产后出血导致贫血加重。

2.心理评估：患者因有过剖宫产史，此次妊娠对分娩方式及母婴安全存在担忧，表现为轻度焦虑，对胎盘粘连相关知识了解较少，担心产后出现并发症。

3.社会支持评估：患者丈夫陪同入院，对患者关心体贴，家庭经济条件良好，能承担相关医疗费用，具备一定的社会支持系统。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有大出血的风险：与胎盘粘连、子宫收缩乏力有关。

2.焦虑：与担心分娩安全及产后并发症有关。

3.知识缺乏：缺乏胎盘粘连相关知识及产后护理知识。

4.有感染的风险：与胎膜早破、产后出血、侵入性操作有关。

5.潜在并发症：贫血、失血性休克等。

（二）护理目标

1.短期目标（分娩及产后24小时内）：

患者产后出血量控制在500ml以内，生命体征平稳，无大出血发生。

患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

患者及家属掌握胎盘粘连相关知识及产后基本护理要点。

患者无感染征象，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例在正常范围。

2.长期目标（产后至出院）：

患者子宫收缩良好，恶露量、色、味正常，子宫复旧至正常大小。

患者血红蛋白水平稳定或有所上升，无贫血症状。

患者掌握正确的母乳喂养方法及产后康复知识，顺利出院。

（三）护理措施计划

1.病情观察：密切监测患者生命体征、宫缩情况、胎心变化、阴道出血量及性状，定时复查血常规、凝血功能等指标。

2.预防大出血：做好输血、输液准备，备好宫缩剂（如缩宫素、ka前列素氨丁三醇等），分娩后密切观察胎盘剥离情况，若出现胎盘粘连及时配合医生处理。

3.心理护理：加强与患者及家属的沟通，耐心解释病情及治疗护理方案，缓解其焦虑情绪，增强其对治疗的信心。

4.健康教育：向患者及家属讲解胎盘粘连的原因、可能出现的情况及应对措施，指导产后母乳喂养、恶露观察、个人卫生等护理知识。

5.预防感染：严格执行无菌操作，保持外阴清洁干燥，遵医嘱使用抗生素，观察患者体温、恶露性状及有无异味等感染征象。

三、护理过程与干预措施

（一）分娩前护理干预

患者入院后，立即安置于待产室，给予左侧卧位，持续胎心监护，监测胎心变化。每30分钟监测一次生命体征，观察宫缩强度、频率及持续时间，记录阴道流液量及性状。因胎膜已破，指导患者抬高臀部