胎盘滞留不伴有出血的护理个案.docxVIP

胎盘滞留不伴有出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，28岁，孕1产0，孕40+2周，因“阵发性腹痛4小时”于2025年5月10日08:00入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年8月3日，预产期2025年5月10日。孕期定期产检，孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕中期唐氏筛查、无创DNA检测均提示低风险，孕24周超声排畸未见明显异常，孕晚期血糖、血压监测均在正常范围，胎心监护反应良好。入院时神志清楚，精神状态良好，自述无头晕、头痛、视物模糊等不适，食欲睡眠可，二便正常。

（二）病史评估

既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物过敏史。否认传染病史，预防接种史随当地进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无特殊职业暴露史。家族史：父母均体健，无遗传性疾病及传染病史，否认家族中有类似胎盘滞留病例。

现病史：患者于入院前4小时出现阵发性下腹部疼痛，初始间隔5-6分钟，持续30秒左右，逐渐转为间隔3-4分钟，持续40-50秒，疼痛程度逐渐加重。入院后行产科检查：宫高36-，腹围98-，胎位LOA，胎心142次/分，宫缩规律，强度中等，宫颈管消失，宫口开大3-，先露S-1。于当日14:30宫口开全，15:10经阴道自然娩出一活女婴，体重3400g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。胎儿娩出后，产妇阴道无明显活动性出血，子宫收缩尚可，但胎盘迟迟未娩出，于胎儿娩出后30分钟仍无胎盘剥离征象，遂诊断为“胎盘滞留不伴有出血”，立即汇报主治医师，启动相应护理预案。

（三）身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.产科检查：子宫轮廓清晰，收缩尚可，宫底位于脐下1指，质中，无明显压痛。阴道无活动性出血，外阴轻度水肿，无裂伤。阴道口可见少量胎膜组织，无胎盘组织脱出。

3.全身检查：发育正常，营养中等，神志清楚，精神略显紧张。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（入院时）：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板计数250×10?/L。

2.凝血功能（入院时）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间15秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L，各项指标均在正常范围。

3.超声检查（胎儿娩出后30分钟）：子宫增大，宫腔内可见范围约10-×8-×6-的不均质回声团，边界欠清，考虑为滞留胎盘组织，未见明显液性暗区（提示无明显宫腔积血）。子宫肌层回声均匀，未见明显异常回声。双侧附件区未见明显异常。

4.血生化检查（入院时）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L，葡萄糖5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。

（五）心理社会评估

患者为初产妇，对分娩过程及产后情况缺乏足够认知，胎儿娩出后胎盘长时间未娩出，担心自身及胎盘情况，表现出明显的焦虑情绪，不时询问医护人员“胎盘怎么还没出来”“会不会有危险”等问题。家属（丈夫及母亲）也表现出紧张和担忧，密切关注产妇病情变化，希望得到及时有效的治疗和护理。患者平时与家人关系和睦，家庭支持系统良好，丈夫及母亲全程陪伴，能积极配合医护人员的工作。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有感染的风险：与胎盘滞留宫腔时间过长、宫腔操作（如手取胎盘术）有关。

2.焦虑：与担心胎盘滞留后果、缺乏相关疾病知识有关。

3.知识缺乏：缺乏胎盘滞留的相关知识、产后护理及康复知识。

4.潜在并发症：胎盘植入、子宫收缩乏力、产后出血（虽然目前无出血，但胎盘滞留时间过长可能诱发）。

（二）护理目标

1.短期目标（24小时内）：

产妇体温维持在正常范围（36.0-37.2℃），血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例无明显升高，无感染征象。

产妇焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，