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专项安全检查记录表范本

一、

（一）目的

为规范专项安全检查记录管理，确保检查过程标准化、记录规范化，实现安全隐患可追溯、可整改、可验证，保障生产作业安全，特制定本专项安全检查记录表范本。

（二）适用范围

本范本适用于各类企业、生产经营单位开展的专项安全检查记录工作，涵盖设备设施安全、消防安全、用电安全、作业环境安全、职业健康安全等专项检查类型，适用于安全管理部门、专业检查机构、项目组等主体组织实施的专项安全检查记录。

二、

（一）表单核心模块设计

1.检查基本信息模块

检查对象需明确具体名称、位置及所属系统，如3号车间A区配电柜或厂区西侧消防通道。检查日期应精确到小时，采用24小时制记录。检查类型需标注专项类别，如电气专项消防专项危化品专项等。检查人员信息包含姓名、工号及资质证书编号，确保责任可追溯。陪同人员需记录企业方对接人及职务。天气状况作为环境因素补充说明，如晴，气温28℃，湿度65%。

2.检查内容模块

（1）设备设施检查项

-电气设备：重点记录配电箱接地电阻值（≤4Ω）、线路绝缘层完好度、开关标识清晰度。

-机械防护：检查防护罩固定螺栓扭矩（参考设备手册标准）、联锁装置灵敏度测试结果。

-特种设备：核查压力表检定期限（需在有效期内）、安全阀铅封完整性。

（2）作业环境检查项

-通道畅通性：测量主通道宽度（≥1.2米）、应急疏散路线障碍物高度（≤0.1米）。

-照明条件：记录关键区域照度值（如操作台≥300lux），使用专业仪器实测数据。

-噪声控制：采用声级仪测量设备周边噪声（≤85dB），标注测量位置。

（3）管理行为检查项

-操作规程：现场抽查员工对关键步骤的复述准确率，记录抽查人数及合格率。

-劳保用品：观察作业人员安全帽佩戴规范（系带紧固度）、防护眼镜清洁度。

3.问题记录模块

（1）问题描述采用现象+位置+证据三要素结构，如3号生产线东侧急停按钮被物料遮挡（现场照片编号：03）。

（2）风险等级划分依据：

-重大风险：可能导致群死群伤或重大财产损失（如消防通道堵塞）

-中等风险：可能造成人员伤害或设备损坏（如防护栏高度不足）

-一般风险：存在轻微安全隐患（如工具摆放杂乱）

（3）整改责任需明确到具体岗位，如设备科张工（工号E0213）负责于2023年9月15日前完成。

4.整改跟踪模块

（1）整改措施需包含技术方案和资源保障，如更换加长急停按钮（型号：E-Stop-Long）并加装防撞栏（采购部已确认库存）。

（2）验证方式分为：

-现场复核：由原检查人员签字确认

-检测报告：提供第三方检测机构出具的合格证明

-模拟测试：如消防演练时验证疏散路线有效性

（3）闭环管理要求：整改完成日期不得晚于计划日期3个工作日，超期需提交延期说明。

（二）表单使用规范

1.填写要求

（1）检查发现的问题需在24小时内录入系统，照片证据需标注拍摄时间及位置坐标。

（2）风险等级判定依据《企业安全风险分级管控指南》（GB/T23694-2013）执行，重大风险需当日上报企业安全总监。

（3）整改措施描述需避免模糊表述，禁用尽快适当等词汇，明确具体参数（如更换绝缘层厚度≥3mm的电缆）。

2.管理流程

（1）检查流程：

-准备阶段：提前3个工作日通知受检单位

-实施阶段：采用双随机方式抽取检查点

-反馈阶段：现场通报初步问题，签字确认

（2）整改流程：

-发放整改单：检查结束2小时内电子推送

-过程跟踪：整改第3日发送提醒，第5日未完成则升级督办

-闭环验证：整改完成后3个工作日内组织复查

3.责任机制

（1）检查人员责任：对漏检、误检承担管理责任，重大风险漏检按企业安全条例处罚。

（2）受检单位责任：提供虚假信息或干扰检查的，纳入年度安全考核扣分项。

（3）监督机制：安全管理部门每月随机抽取10%的检查记录进行交叉复核。

（三）表单优化方向

1.智能化升级

（1）开发移动端APP实现现场实时填报，支持语音转文字描述问题。

（2）引入图像识别技术自动识别设备状态异常（如仪表指针位置偏离）。

（3）建立知识库，根据历史问题自动推荐整改方案。

2.标准化扩展

（1）按行业细分定制模块，如建筑施工增加脚手架专项检查项。

（2）开发多语言版本，满足外资企业及涉外工程需求。

（3）嵌入二维码生成功能，扫描可调取设备历史维修记录。

3.数据应用

（1）建立问题数据库，通过聚类分析识别高频风险点。

（2）生成月度安全热力图，直观展示区域风险分布。

（3）设置预警阈值，当某类问题月度发生率超20%时自动触发专项检查。

三、

（一）常规安全检查场景

1.1日常巡检应用

检查人员每日按固定路线对生产区域进行例行检查，使用记录表逐项核对设备运行状态。例如某制造企业