医院医疗纠纷调解协议范本.docxVIP

在医疗服务过程中，医患双方因对诊疗行为认知差异或其他因素，有时难免产生纠纷。为妥善化解矛盾，维护医患双方合法权益，促进医疗秩序和谐稳定，调解成为一种重要的解决途径。以下提供一份医院医疗纠纷调解协议的参考范本，旨在为相关方提供一个清晰、规范的协商基础。请注意，具体条款需根据实际情况进行调整，并在必要时咨询法律专业人士的意见。

重要提示

本协议范本仅为参考，医疗纠纷情况复杂多样，涉及医学、法律等多个专业领域。各方在使用本范本前，应充分了解自身权利义务，建议在专业调解机构或法律人士指导下进行协商，确保协议内容的合法性、公平性和可执行性。

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医院医疗纠纷调解协议书

甲方（医疗机构）：

名称：[医院全称]

法定代表人/主要负责人：[姓名]

地址：[医院地址]

联系方式：[医院联系电话]

乙方（患方）：

患者姓名：[患者姓名]性别：[男/女]出生日期：[年]年[月]月[日]日

身份证号码：[患者身份证号码]

住址：[患者住址]

联系方式：[患者联系电话]

（若患者已故或无完全民事行为能力，乙方为其法定继承人/监护人/委托代理人，需注明与患者关系及身份证明文件）

委托代理人：[代理人姓名]与患者关系：[如：配偶/子女/父母等]

身份证号码：[代理人身份证号码]

联系方式：[代理人联系电话]

纠纷事由简述：

患者[患者姓名]因[简述病症]于[年]年[月]月[日]日入住甲方[科室名称]，诊断为[诊断结果]，接受[主要治疗措施]等诊疗行为。后双方因[简述争议的核心问题，例如：对诊疗过程、治疗效果、收费标准等存在异议]发生纠纷。

调解背景与依据：

为妥善解决上述纠纷，甲乙双方在[可填写：XX医疗纠纷人民调解委员会/XX卫生健康行政部门/双方共同信任的第三方机构或个人]的主持/见证下，本着平等自愿、公平合理、诚实信用的原则，经充分沟通、协商，达成如下协议，以资共同遵守。

协议条款：

第一条：甲方意见与处理方案

1.甲方在充分听取乙方意见并对相关诊疗过程进行回顾和评估的基础上，[可选择以下一种或结合表述]：

*（若承认存在一定不足）认为在对患者[患者姓名]的诊疗过程中，在[具体方面，如：沟通告知、诊疗规范执行等]存在一定的改进空间/不足。

*（若不承认过错但愿意补偿）考虑到医疗行为的复杂性及乙方的实际情况，为化解矛盾，本着人道主义精神。

2.甲方同意一次性向乙方支付人民币[具体金额数字]元（大写：人民币[金额大写]整），作为对乙方因本次纠纷所产生的[可列举：医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金（如涉及）、精神损害抚慰金等]各项费用的[补偿/赔偿]。

第二条：乙方意见与承诺

1.乙方在充分理解甲方处理方案及相关法律法规规定的基础上，同意接受甲方提出的上述[补偿/赔偿]方案。

2.乙方确认，此笔款项为甲方就本次医疗纠纷向乙方支付的全部和最终款项，涵盖了乙方因本次纠纷可能主张的所有权利和损失。

3.乙方承诺，在收到甲方支付的上述款项后，不再就本次医疗纠纷事宜，以任何理由、任何方式（包括但不限于向任何行政机关、司法机关、媒体、网络平台等）向甲方及其工作人员提出任何新的主张、要求、申诉、控告、索赔或提起任何形式的诉讼、仲裁等。

第三条：款项支付

1.支付金额：本协议第一条约定的人民币[具体金额数字]元（大写：人民币[金额大写]整）。

2.支付方式：甲方应于本协议生效后[具体天数，如：7个工作日]内，将上述款项一次性支付至乙方指定的以下银行账户：

开户名：[乙方姓名/或其代理人姓名，需与身份证一致]

开户行：[具体银行名称及支行]

账号：[银行账号]

3.乙方在收到上述款项后，应向甲方出具收款凭证（可约定为收据或收条）。

第四条：双方权利与义务

1.甲方应按照本协议约定及时足额支付款项。

2.乙方应按照本协议约定，在收到款项后，履行其不再主张权利的承诺，不得再以任何理由就本次纠纷滋扰甲方正常医疗秩序，或对甲方名誉进行损害。

3.双方均有义务对本协议内容及调解过程中知悉的对方隐私、商业秘密等信息予以必威体育官网网址，不得向任何第三方泄露，法律法规另有规定的除外。

第五条：必威体育官网网址条款

除非法律法规要求或双方另有书面约定，甲乙双方均不得向任何第三方（包括新闻媒体、网络平台等）披露本协议的存在、内容以及与本次纠纷相关的任何信息。任何一方违反本必威体育官网网址义务给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。

第六条：违约责任

1.若甲方未按本协议约定的期限足额支付款项，则每逾期一日，应按未支付金额的[千分之几，如：千分之一]向乙方支付违约金，直至款项付清为止。

2.若乙方在收到甲方支付的款项后，违反本协议第二条第3款、第四条第2款或第五条的承诺，再次就本次纠纷向甲方提出主张或实施滋扰、损害名誉等