急性胰腺炎诊治指引讨论稿.pptVIP

(二)补液补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素。(三)镇痛疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察下，可注射杜冷丁。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂如阿托品，654-2等，因前者收缩奥狄氏括约肌，后者则诱发或加重肠麻痹。(四)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用(1)生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎治疗中应用。奥曲肽用法：首次剂量推注0.1mg，继以25-50μg/h维持。生长抑素用法：首次剂量250μg，继以250μg/h维持；停药指证：临床症状改善、腹痛消失和/或血清淀粉酶活性降至正常。(2)H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，预防应激性溃疡的发生，因此，主张在重症急性胰腺炎时使用。(3)蛋白酶抑制剂早期、足量应用，可选用加贝酯等制剂。(五)血管活性物质的应用微循环障碍在急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制剂等。(六)抗生素应用轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。胆源性轻症急性胰腺炎或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。致病菌:革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素：推荐甲硝唑联合喹诺酮为一线用药，疗效不佳时改用伊木匹能或根据药敏结果，疗程为7-14d，特殊情况下可延长应用。根据药敏选用抗生素。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药。(七)营养支持轻症：只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。重症：常先施行肠外营养，一般7-10d，待病情趋向缓解，则考虑实施肠内营养。将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠内营养，能量密度为4.187J／m1，如能耐受则逐步加量。应注意补充谷氨酰胺制剂。SAP患者需要的热量为8000～10000kJ／d，50％～60％来自糖，15％—20％来自蛋白，20％～30％来自脂类，对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。(八)预防和治疗肠道衰竭SAP患者应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等；微生态制剂调节肠道细菌菌群谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。应用中药如皮硝外敷。尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。*(九)中医中药单味中药方剂*单味中药大黄（临床常用）丹参甘遂银杏叶氧化苦参碱川芎嗪其他:如石楠藤、刺五加等*大黄蓼科多年生草本植物掌叶大黄、唐古特大黄或药用大黄的根及茎性寒,味苦,归脾、胃、大肠、肝、心经具有泻下攻积、清热泻火、活血祛瘀等作用。*作用机制①抑制胰蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽酶、淀粉酶及脂肪酶的活性和释放；②抑制细胞炎症因子的分泌,阻止炎性介质的扩增及其生物效应的发挥;③诱导胰腺腺泡细胞凋亡,减轻胰腺炎症;④保护胃肠粘膜屏障,抑制肠道内细菌过度繁殖,防止细菌移位,减少肠道内毒素吸收;⑤促进肠蠕动,消除肠麻痹,减轻肠道淤积,有助于胆汁、胰液的引流通畅和胆道炎症的控制;⑥松弛Oddis括约肌,促进胆结石排出。*15~20g,50ml水煮沸后灭火，加入大黄浸泡数分钟，过滤冷却后即可给药（注意不可用药物加水煮沸以失去疗效）*中药方剂大承气汤加减、大柴胡汤、清胰汤、柴芍承气汤、复元活血汤等大承气汤经过不同的加减，结合其它中药或西药在临床中应用最广*腹腔灌洗稀释了腹腔中的胰液、毒素和病原体，减少自我消化，防止败血症和腹腔感染多用于SAP的治疗可联合大黄胃肠道灌注，或大承气汤保留灌肠及胃管内注入，芒硝外敷*胆源性胰腺炎首先要明确有无胆道梗阻，凡伴有明显胆道梗阻者，应急诊行十二指肠镜下Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流(ERCP+EST+ENBD)，解除胆道梗阻或行开腹手术，包括胆囊切除，胆总管探查，进一步明确胆总管下端有无阻塞，根据需要可加作小网膜胰腺区引流。*ERCP适应症急诊ERCP和括约肌切开是可行的而且有益，其适应症如下1、任何重症急性胆源性胰腺炎尽管还没有特别证据表明