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2025年口腔门诊部自查报告

根据《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《口腔诊疗机构感染预防与控制技术指南》等相关法律法规和规范要求，我单位于[自查具体时间]对口腔门诊部的各项工作进行了全面自查，现将自查情况报告如下：

一、机构基本情况

本口腔门诊部位于[详细地址]，于[成立时间]正式注册成立，是一所集口腔疾病预防、诊断、治疗为一体的专业口腔医疗机构。门诊部建筑面积[X]平方米，开设牙椅[X]张，现有医护人员[X]名，其中医师[X]名，护士[X]名，均具备相应的执业资格。

门诊部设置了口腔内科、口腔外科、口腔修复、口腔正畸等多个专业科室，配备了先进的口腔综合治疗台、数字化全景X光机、口腔内窥镜、超声波洁牙机等诊疗设备，能够为患者提供全面、优质的口腔诊疗服务。

二、自查工作开展情况

为确保自查工作的全面、深入、有效，门诊部成立了以负责人为组长的自查工作小组，制定了详细的自查方案，明确了自查内容、方法和时间节点。自查工作小组按照相关法律法规和规范要求，对门诊部的执业资质、人员管理、医疗质量、感染控制、医疗安全等方面进行了全面细致的检查。

三、自查发现的问题

（一）执业资质方面

1.部分医护人员的执业证书未及时进行变更注册，存在执业地点与实际工作地点不符的情况。

2.门诊部的《医疗机构执业许可证》副本上登记的诊疗科目与实际开展的诊疗项目存在细微差异，未及时进行变更登记。

（二）人员管理方面

1.个别医护人员的继续教育学分未达到规定要求，知识更新不及时，对新技术、新方法的掌握不够熟练。

2.医护人员的培训计划不够完善，培训内容缺乏针对性和系统性，培训效果有待提高。

3.部分医护人员的服务意识不强，沟通能力有待提升，在与患者交流过程中存在态度生硬、解释不耐心等问题。

（三）医疗质量方面

1.病历书写不够规范，存在字迹潦草、内容不完整、诊断依据不充分等问题。部分病历缺少患者的既往史、过敏史等重要信息，对病情的分析和评估不够全面。

2.医疗技术操作规范执行不够严格，个别医师在拔牙、补牙等操作过程中，未严格按照操作规程进行，存在一定的医疗安全隐患。

3.医疗质量控制体系不够健全，缺乏有效的质量监控和评价机制，对医疗质量问题的整改落实情况跟踪不到位。

（四）感染控制方面

1.消毒供应室的布局不够合理，清洁区、污染区和无菌区划分不够清晰，存在交叉污染的风险。

2.医疗器械的清洗、消毒、灭菌流程不够规范，部分器械的消毒时间和温度未达到规定要求，消毒效果监测记录不完整。

3.医务人员的手卫生依从性较差，在诊疗操作前后未严格按照七步洗手法进行洗手，个别医务人员未正确佩戴口罩、帽子和手套。

4.医疗废物的分类收集、储存和转运不符合要求，存在医疗废物混放、未使用专用包装容器等问题，医疗废物暂存点的管理不够规范，未定期进行清洁和消毒。

（五）医疗安全方面

1.门诊部的消防设施和器材配备不足，部分消防器材已过期失效，未及时进行更换和维护。疏散通道和安全出口存在杂物堆积的情况，影响紧急疏散。

2.医疗设备的维护和保养制度落实不到位，部分设备未定期进行校准和检测，存在设备故障的风险。

3.应急预案不够完善，缺乏针对性和可操作性，应急演练组织不够频繁，医护人员对应急预案的熟悉程度不够，应急处置能力有待提高。

四、整改措施及时间安排

（一）执业资质问题整改

1.安排专人负责，在[整改完成时间1]前完成医护人员执业证书的变更注册工作，确保执业地点与实际工作地点一致。

2.及时向卫生健康行政部门申请《医疗机构执业许可证》诊疗科目的变更登记，在[整改完成时间2]前完成相关手续办理。

（二）人员管理问题整改

1.制定详细的继续教育计划，鼓励和支持医护人员参加各类学术会议、培训课程和在线学习，确保在[整改完成时间3]前使所有医护人员的继续教育学分达到规定要求。

2.完善医护人员培训计划，根据不同岗位和专业需求，制定针对性强、系统全面的培训内容。定期组织内部培训和考核，提高培训效果。在[整改完成时间4]前建立起完善的培训考核机制。

3.加强医护人员的服务意识和沟通能力培训，通过案例分析、角色扮演等方式，提高医护人员与患者的沟通技巧和服务水平。定期开展服务质量满意度调查，对服务态度差的医护人员进行批评教育和专项培训，在[整改完成时间5]前使患者满意度明显提升。

（三）医疗质量问题整改

1.组织医护人员学习病历书写规范，邀请专家进行专题讲座和培训，定期对病历进行检查和点评，对存在问题的病历及时进行整改。在[整改完成时间6]前使病历书写质量得到明显提高。

2.加强医疗技术操作规范的培训和考核，定期组织医护人员进行操作技能演练，严格要求医师在诊疗操作过程中按照操作规程进行。建立医疗技术操作监督机制，对违规操作