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重症医学常见疾病诊疗标准流程

重症医学科（IntensiveCareUnit,ICU）是集中收治各类危重症患者的特殊单元，其核心任务在于对病情进行动态评估、早期干预，并提供器官功能支持，以最大限度挽救患者生命。诊疗标准流程的建立与规范，是保障重症救治质量、提高救治成功率、降低医疗风险的关键。本文旨在梳理重症医学科几种常见疾病的诊疗标准流程，为临床实践提供参考框架。

一、严重感染与感染性休克

严重感染与感染性休克是ICU患者主要的死亡原因之一，其诊疗强调早期识别、快速评估与集束化干预。

（一）识别与评估

1.高危人群识别：对于存在基础疾病、免疫功能低下、近期有创操作或手术史、皮肤黏膜屏障破坏等易感因素的患者，需警惕感染发生。

2.感染征象监测：持续监测体温（发热或低体温）、心率、呼吸频率、血压、意识状态、尿量及实验室指标（如白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原等）的变化。

3.休克征象识别：出现组织低灌注表现，如神志改变、尿量减少（0.5ml/kg/h）、皮肤湿冷、花斑、毛细血管再充盈时间延长等，结合血压下降（收缩压90mmHg，或较基础值下降40mmHg，或平均动脉压65mmHg），需考虑感染性休克可能。

（二）诊断与鉴别诊断

1.感染诊断：结合临床表现、影像学证据及微生物学检查结果综合判断。尽快完成血培养（至少双份，不同部位）及其他体液（如痰、尿、脑脊液、引流液等）的培养。

2.感染性休克诊断：在确认感染的基础上，存在组织低灌注表现，且对初始液体复苏反应不佳，或需要血管活性药物维持平均动脉压。

3.鉴别诊断：需与其他类型休克（如心源性、低血容量性、过敏性、神经源性休克）相鉴别。

（三）治疗干预

1.初始复苏与稳定（黄金小时）：

*液体复苏：立即启动液体复苏，首选晶体液。初始液体负荷剂量根据患者反应性和耐受性调整，目标是改善组织灌注。

*抗感染治疗：在留取合适的微生物标本后，应在尽可能短的时间内（理想情况下1小时）给予广谱、强效的经验性抗感染药物治疗，并根据药敏结果及时调整。

*血管活性药物：若液体复苏后平均动脉压仍65mmHg，应及时使用血管活性药物，首选去甲肾上腺素。

2.感染源控制：在复苏的同时，积极寻找并控制感染源，如脓肿引流、坏死组织清除、去除感染性导管等，这是治疗成功的关键。

3.器官功能支持：

*呼吸支持：出现呼吸衰竭时，及时给予氧疗，必要时行机械通气。

*循环支持：优化容量状态，调整血管活性药物，维持足够的组织灌注压。若存在心肌功能障碍，可考虑使用正性肌力药物。

*肾脏替代治疗：出现急性肾损伤且符合指征时，考虑行肾脏替代治疗。

*其他：如出现凝血功能障碍、胃肠功能障碍等，给予相应支持治疗。

4.其他辅助治疗：对于部分严重感染性休克患者，在充分液体复苏和血管活性药物治疗基础上，若仍存在顽固性休克，可考虑短期使用小剂量糖皮质激素。

（四）监测与调整

1.动态监测：持续监测生命体征、尿量、乳酸水平、混合静脉血氧饱和度或中心静脉血氧饱和度、血乳酸清除率等，评估组织灌注改善情况。

2.个体化调整：根据患者对治疗的反应，动态调整液体复苏策略、抗感染方案、血管活性药物剂量及器官功能支持措施。

二、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)

ARDS是以肺泡毛细血管膜损伤为特征的急性呼吸衰竭，其诊疗核心在于改善氧合、保护肺组织及防治并发症。

（一）识别与评估

1.危险因素识别：存在ARDS的高危因素，如严重感染、肺炎、胃内容物误吸、大面积创伤、肺挫伤、胰腺炎、体外循环等。

2.临床表现：急性起病（通常在诱因后72小时内），出现呼吸窘迫、低氧血症。

3.影像学评估：胸部X线或CT显示双肺弥漫性浸润影，不能完全用胸腔积液、肺不张或结节解释。

（二）诊断标准

采用柏林定义：

*起病时间：已知临床诱因后1周内或新发/原有呼吸症状加重。

*胸部影像学：双肺斑片影，不能完全用胸腔积液、肺叶/肺不张或结节解释。

*肺水肿原因：不能由心功能不全或血容量过负荷解释的呼吸衰竭。若不存在危险因素，需行客观评估（如超声心动图）排除心源性肺水肿。

*氧合指数：根据动脉血氧分压（PaO?）/吸入氧浓度（FiO?）确立：

*轻度：200mmHgPaO?/FiO?≤300mmHg，且呼气末正压（PEEP）或持续气道正压（CPAP）≥5cmH?O。

*中度：100mmHgPaO?/FiO?≤200mmHg，且PEEP≥5cmH?O。

*重度：PaO?/FiO?≤100mmHg，且PEEP≥5cmH?O。

（三）治疗干预

1.呼吸支持：

*氧疗：维持动脉血氧饱和度（SpO?）在