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2025年医疗服务合同协议模板

甲方（医疗机构）：_________________________（法定代表人/授权代表：___________）

统一社会信用代码：_________________________

地址：____________________________________

乙方（患者）：_________________________

身份证号码：_________________________

住址：__________________________________

鉴于乙方因身体不适需接受甲方提供的医疗服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1乙方自愿到甲方指定地点就诊，主要求诊科室为_______科，主诊医生为_______医生（如适用）。

1.2甲方根据乙方病情，提供的医疗服务包括但不限于：

(1)病史采集、体格检查；

(2)需要进行的实验室检查，如血液常规、生化检查等；

(3)需要进行的影像学检查，如X光拍片、CT扫描、MRI检查等；

(4)乙方选择的诊疗方案，包括药物治疗、手术治疗（如适用）、物理治疗、康复治疗等；

(5)其他根据乙方病情需要提供的诊疗服务，如住院、护理、输血等。

1.3具体的医疗服务项目及细节以甲方开具的处方、检查申请单、治疗单据等凭证为准。如遇特殊情况，双方可另行协商确认。

第二条医疗费用与支付

2.1乙方接受甲方提供的医疗服务，需承担相应的医疗费用。费用构成包括但不限于检查费、药品费、治疗费、床位费（如适用）、护理费、手术费（如适用）、材料费等。

2.2甲方将根据国家或地方制定的医疗服务价格项目目录及医保政策进行收费。

2.3乙方应承担的费用明细及预估金额如下（仅供参考，实际费用以结算为准）：

(1)检查费：_________________________元；

(2)药品费：_________________________元；

(3)治疗费：_________________________元；

(4)其他费用：_________________________元；

(5)合计预估费用：_________________________元。

2.4乙方享有医保报销待遇。乙方可使用以下医保卡进行结算：

(1)医保类型：_________________________；

(2)医保卡号：_________________________。

具体的医保报销比例、起付线、封顶线等政策适用情况，以甲乙双方实际结算时医保部门的规定为准。

2.5乙方需自行承担的费用（即自付部分）包括但不限于：

(1)未纳入医保报销范围的药品或服务费用；

(2)超出医保报销限额的费用；

(3)乙方案取的医保目录外药品或服务费用；

(4)其他根据医保政策及规定需要乙方自行承担的费用。

2.6费用支付方式：

(1)乙方应在就诊期间或出院时，根据甲方出具的收费凭证，通过现金、银行卡、医保卡等方式结清应付医疗费用。

(2)如乙方使用商业保险进行赔付，需自行前往保险公司办理相关理赔手续，甲方不承担商业保险的理赔责任。

2.7如因费用发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可按照本协议第十三条约定处理。

第三条双方权利与义务

3.1甲方权利与义务：

(1)甲方有权按照国家法律法规及诊疗规范，为乙方提供相应的医疗服务。

(2)甲方应确保其提供的医疗服务符合相应的医疗质量标准，并保障乙方的生命安全和身体健康。

(3)甲方应遵循诊疗规范，合理检查、合理治疗、合理用药，避免过度医疗。

(4)甲方应尊重乙方的知情同意权，在实施任何医疗操作前，应向乙方或其监护人充分告知病情、治疗方案、预期效果、可能风险及替代方案等，并取得乙方或其监护人的书面同意。

(5)甲方应妥善保管乙方的病历资料，并依法提供乙方查阅、复制的权利。

(6)甲方应遵守有关医疗费用结算的法律法规及政策规定，并按照约定向乙方提供收费凭证。

(7)甲方应遵守有关患者隐私保护的法律规定，对乙方的个人信息、病情等予以必威体育官网网址。

3.2乙方权利与义务：

(1)乙方有权了解自己的病情、诊断、治疗方案、预期效果、可能风险及替代方案等信息。

(2)乙方有权对甲方提供的医疗服务进行监督，并提出意见和建议。

(3)