小儿高血压肾病个案护理.docxVIP

小儿高血压肾病个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般情况

患儿张某，女，6岁，因“发现血压升高2月余，眼睑水肿1周”于202X年X月X日入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致，无特殊出生史。入院时体重22kg，体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压145/95mmHg（根据《中国儿童高血压防治指南》，6岁儿童正常收缩压上限为118mmHg，舒张压上限为76mmHg，患儿血压明显高于正常范围）。患儿精神状态稍差，食欲下降，夜间睡眠尚可，大小便正常（入院当日尿量约650ml）。

（二）病史资料

现病史：患儿2月前因“感冒”在当地医院就诊时，偶然测量血压为138/90mmHg，当时无头晕、头痛、视物模糊等不适，家属未重视，未进一步检查及治疗。1周前患儿出现晨起眼睑水肿，按压无凹陷，活动后稍缓解，无下肢水肿、尿色改变、尿频尿急尿痛等症状，遂至我院门诊就诊。门诊复查血压142/93mmHg，尿常规示尿蛋白（++），红细胞5-7/HP，为进一步诊治收入院。

既往史：患儿既往体健，无哮喘、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，按国家计划免疫程序完成预防接种。

家族史：患儿爷爷患有原发性高血压10年，长期服用降压药；母亲患有慢性肾小球肾炎5年，目前病情稳定。父亲及其他亲属无肾脏疾病、高血压等相关病史。

（三）身体评估

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可，眼睑轻度水肿，按压后10秒内恢复，无皮肤瘙痒、脱屑。

头部：头颅无畸形，毛发分布均匀，前囟已闭，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，无结膜充血、巩膜黄染，耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，咽部无充血，扁桃体无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心率92次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分，无血管杂音。

泌尿生殖系统：外阴发育正常，无红肿、异常分泌物，膀胱区无隆起，无压痛，未触及包块。

神经系统：神志清楚，精神稍差，应答切题，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，无头晕、头痛、肢体麻木等表现。

四肢：双下肢无水肿，关节无红肿、畸形，活动自如，足背动脉搏动对称有力，无杵状指（趾）。

（四）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例52%，淋巴细胞比例45%，血红蛋白115g/L（正常参考值110-140g/L），血小板256×10?/L，提示无明显感染及贫血。

尿常规（入院当日）：尿蛋白（++），尿红细胞8-10/HP，尿白细胞0-2/HP，尿比重1.025，尿糖阴性，尿酮体阴性，尿潜血（+），24小时尿蛋白定量1.2g（正常儿童4mg/（m2?h），患儿24小时尿蛋白定量明显升高）。

血生化（入院当日）：肌酐78μmol/L（儿童正常参考值27-62μmol/L，轻度升高），尿素氮5.2mmol/L（儿童正常参考值1.8-6.5mmol/L，正常范围），血钾4.3mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值130-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），总蛋白58g/L（正常参考值60-80g/L，轻度降低），白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L，轻度降低），总胆固醇5.6mmol/L（正常儿童4.4mmol/L，轻度升高），甘油三酯1.8mmol/L（正常儿童1.7mmol/L，轻度升高）。

血压监测（入院前3天）：入院当日8：00血压145/95mmHg，14：00血压142/93mmHg，20：00血压140/92mmHg；入院第2天8：00血压138/90mmHg，14：00血压136/88mmHg，20：00血压135/86mmHg；入院第3天8：00血压132/85mmHg，14：00血压130/83mmHg，20：00血压128/82mmHg，血压呈逐渐下降趋势，但仍高于正常范围。

肾脏超声（入院第2天）：双肾大小正常（左肾长径7.8cm，宽径3.5cm；右肾长径7.6cm，宽径3.4cm），肾实质回声稍增强，皮髓质分界清晰，肾盂肾盏无扩张，未见结石及占位性病变