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小儿胆总管囊肿个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿张某，女性，3岁，体重12kg，身高98cm，因“反复右上腹疼痛2月，皮肤、巩膜黄染1周”于我院儿科就诊，门诊以“胆总管囊肿？”收入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，按时进行预防接种，既往无手术史、外伤史，无药物过敏史，父母非近亲结婚，家族中无胆道疾病遗传史。

（二）主诉与现病史

患儿家长主诉，患儿2月前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈阵发性钝痛，每次持续10-15分钟，疼痛发作时患儿哭闹不安、弯腰屈膝，可自行缓解，无发热、呕吐、腹泻等症状，家长未予重视。1周前患儿出现皮肤、巩膜黄染，呈进行性加重，尿色加深至浓茶色，大便颜色变浅呈陶土色，伴食欲下降，每日进食量较前减少约1/3，近2月体重下降0.5kg，遂至我院就诊。门诊行腹部B超检查提示“胆总管扩张，考虑胆总管囊肿”，为进一步治疗收入院。

（三）体格检查

入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神尚可，皮肤、巩膜中度黄染，无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹可触及一约3cm×2cm包块，质软，边界清，有轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞计数9.5×10?/L（正常参考值4.0-12.0×10?/L），中性粒细胞比例58%（正常参考值40%-75%），血红蛋白115g/L（正常参考值110-150g/L），血小板计数256×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；生化检查示总胆红素85μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素62μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素23μmol/L（正常参考值1.7-13.7μmol/L），谷丙转氨酶180U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶150U/L（正常参考值13-35U/L），碱性磷酸酶280U/L（正常参考值40-150U/L），γ-谷氨酰转肽酶320U/L（正常参考值7-45U/L），总蛋白65g/L（正常参考值60-80g/L），白蛋白40g/L（正常参考值35-55g/L）；凝血功能检查示凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），纤维蛋白原2.8g/L（正常参考值2-4g/L）；粪便常规示粪胆原阴性，潜血阴性；尿常规示尿胆红素阳性（++），尿胆原阴性。

影像学检查：腹部B超（入院第1天）示肝脏大小形态正常，肝内胆管轻度扩张，胆总管呈囊状扩张，直径约2.5cm，囊内可见少量泥沙样强回声（考虑结石），胆囊增大，大小约7cm×3cm，壁不厚，胰腺大小形态正常，胰管无扩张；腹部CT（入院第2天）示胆总管囊肿（I型），囊肿位于胰头上方，大小约4cm×3cm，肝内胆管轻度扩张，胆囊充盈良好，胰腺未见异常，腹腔内无积液；磁共振胰胆管成像（MRCP，入院第3天）示胆总管全程囊状扩张，远端管腔狭窄，肝内胆管分支轻度扩张，胰管走行正常，未见扩张及狭窄，胆囊与囊肿相通，囊内信号均匀，未见明显占位性病变。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与胆道梗阻导致胆汁淤积、胆道平滑肌痉挛有关。患儿入院时主诉右上腹疼痛，疼痛发作时哭闹不安、弯腰屈膝，采用FLACC疼痛评分法（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability）评估疼痛评分为3分，且疼痛呈阵发性发作，每次持续10-15分钟，符合急性疼痛的护理诊断标准。

（二）营养失调：低于机体需要量

与胆汁排泄障碍导致脂肪消化吸收不良、食欲下降有关。患儿近2月体重下降0.5kg，入院时体重12kg，低于同年龄儿童平均体重（3岁女童平均体重约14kg）；每日进食量较前减少1/3，且存在脂肪消化吸收不良（大便呈陶土色，提示胆汁排泄受阻，脂肪无法正常消化），实验室检查虽未提示严重低蛋白血症，但已出现营养摄入不足的表现，符合营