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腺病毒性心肌炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，32岁，已婚，从事互联网技术工作，因“发热伴胸闷、气促3天，加重1天”于202X年X月X日入院。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史，家族中无遗传性心脏病史。

（二）现病史

患者3天前受凉后出现发热，初始体温37.8℃，伴咽痛、乏力，自行服用“复方氨酚烷胺胶囊”后症状无缓解，体温逐渐升至38.9℃。2天前出现轻微胸闷，活动后明显，休息后可缓解，未予重视。1天前夜间睡眠时突发胸闷加重，伴气促、心悸，不能平卧，需坐起呼吸，无胸痛、咯血，无恶心、呕吐，遂急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数8.2×10?/L，中性粒细胞百分比63%，淋巴细胞百分比32%；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）2150U/L（正常参考值25-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）168U/L（正常参考值0-25U/L），心肌肌钙蛋白I（cTnI）2.9ng/mL（正常参考值0-0.04ng/mL）；心电图示：窦性心动过速（心率116次/分），Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.15-0.2mV；胸部CT示：双肺下叶轻度渗出性改变，心影略增大。急诊以“急性心肌炎？”收入我科。

（三）入院时身体评估

生命体征：体温38.3℃，脉搏116次/分，呼吸25次/分，血压108/66mmHg，血氧饱和度（SpO?）93%（鼻导管吸氧2L/min下）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，口唇轻度发绀，全身皮肤无黄染、皮疹，无颈静脉怒张。

呼吸系统：胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。

循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外0.5cm，心界向左扩大，心率116次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查完善结果

入院后24小时内完善相关检查：

病毒学检测：咽拭子腺病毒IgM抗体阳性，IgG抗体阴性；柯萨奇病毒、埃可病毒抗体均为阴性，排除其他病毒感染。

心脏超声：左心室舒张末期内径54mm（正常参考值男性55mm），左心室收缩末期内径38mm，左心室射血分数（LVEF）41%（正常参考值50%），左心室壁运动普遍减弱，未见心包积液。

电解质：血钾3.5mmol/L，血钠136mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L，均在正常范围。

肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）58U/L（轻度升高，考虑心肌损伤累及），血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均正常。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.3秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.6秒，国际标准化比值（INR）1.05，均正常。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

诊断依据：患者胸闷、气促，呼吸25次/分，口唇轻度发绀，SpO?93%（吸氧下），双肺底闻及湿性啰音，胸部CT示双肺下叶渗出性改变，结合心脏超声提示左心功能下降，考虑肺循环淤血导致气体交换障碍。

相关因素：心肌受损致左心收缩力下降，肺静脉回流受阻，肺淤血。

（二）心输出量减少

诊断依据：患者心率116次/分（窦性心动过速，为心功能代偿表现），心音低钝，心脏超声示LVEF41%，左心室壁运动普遍减弱，血压108/66mmHg（略偏低），精神萎靡（组织灌注不足表现）。

相关因素：腺病毒感染致心肌细胞变性、坏死，心肌收缩功能下降。

（三）体温过高

诊断依据：患者入院时体温38.3℃，最高达38.9℃，咽拭子腺病毒IgM阳性，伴咽痛、乏力，符合病毒感染所致发热特点。

相关因素：腺病毒感染引起机体炎症反应。

（四）焦虑

诊断依据：患者入院后反复询问“我的病是不是很严重”“会不会留下后遗症”，夜间入睡困难，情绪紧张，对治疗方案存在担忧。

相关因素：病情突发且进展快，对腺病毒性心肌炎疾病知识缺乏，担心预后及工作、家庭影响。

（五）知识缺乏

诊断依据：患者询问“我为什么会得这个病”“治疗期间要注意什么”“出院后能不能正常工作”，对疾病病因、治疗措施、自我护理及康复要点不了解。

相关因素：首次患病，未接受过腺病毒性心肌炎相关健康宣教。

（六）有皮肤完整性受损的风险

诊断依据：患者需卧床休息（急性期减少心肌耗氧），活动能力下降，局部皮肤长期受压，且发热时出汗较多，易导致皮肤潮湿、抵抗