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先天性鸡胸轻度护理查房记录

一、病史简介

（一）基本信息

患者张某，男性，5岁，因“发现胸部前凸畸形5年，近期偶感活动后气促”于2025年5月10日入院。患儿系足月顺产，出生时体重3.2kg，无窒息抢救史，父母非近亲结婚，家族中无类似胸廓畸形病史。患儿既往体健，无肺炎、哮喘等呼吸系统疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（二）主诉

发现胸部前凸畸形5年，活动后气促1月余。

（三）现病史

患儿出生后1个月，其母无意中发现患儿胸部前侧局部轻度前凸，当时未引起重视，未前往医院就诊。随着患儿生长发育，胸部前凸畸形逐渐显现，但程度较轻，患儿日常活动未受明显影响。近1个月来，患儿在进行跑跳、爬楼梯等中等强度活动后，出现轻微气促、胸闷症状，休息3-5分钟后可自行缓解，无咳嗽、咳痰、喘息，无呼吸困难、发绀等表现。为明确诊断及获得专业护理指导，遂来我院就诊，门诊以“先天性鸡胸（轻度）”收入我科。

入院后，患儿精神状态良好，饮食、睡眠正常，大小便无异常，近3个月体重增长0.8kg，身高增长2.5cm，生长发育基本符合同龄儿童正常水平。

（四）既往史

既往健康状况：患儿平素身体健康，无反复呼吸道感染史，无心脏、肝脏、肾脏等重要脏器疾病史。

预防接种史：按国家计划免疫程序完成卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗等预防接种，无接种后不良反应。

手术及外伤史：无手术、外伤史。

过敏史：无食物、药物及接触物过敏史。

（五）个人史

出生史：足月顺产，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分10分，无宫内窘迫、产伤等情况。

喂养史：出生后以母乳喂养为主，4个月时开始添加辅食，辅食添加遵循由少到多、由稀到稠、由细到粗的原则，目前饮食结构合理，不挑食、不偏食，每日奶量约400ml，主食、蔬菜、水果、肉类摄入均衡。

生长发育史：患儿3个月会抬头，6个月会独坐，10个月会扶走，1岁2个月能独立行走，语言发育正常，目前能清晰表达自己的需求，认知能力、社交能力与同龄儿童无异。

（六）家族史

父母身体健康，无胸廓畸形、遗传性疾病及传染病史，无家族性遗传病史，否认近亲结婚。患儿无兄弟姐妹。

二、护理评估

（一）身体评估

一般情况

生命体征：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

外观：神志清楚，精神萎靡，营养中等，体型匀称，身高115cm，体重20kg，均在同龄儿童正常百分位范围内（身高位于第50-75百分位，体重位于第50百分位）。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性良好，毛发分布均匀，有光泽。

胸廓及肺部评估

胸廓外形：胸部前侧胸骨中下段向前突出，呈“鸡胸”样改变，胸骨角水平胸骨前凸距离胸廓后缘距离为4.2cm（正常儿童该距离一般小于3cm），两侧肋软骨及肋骨轻度内陷，胸廓左右径为28cm，前后径为22cm，胸廓前后径/左右径比值为0.79（正常儿童该比值约为0.6-0.7），提示胸廓前后径增大。

肺部触诊：双侧呼吸动度对称，语颤无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感。

肺部叩诊：双肺叩诊呈清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间，左腋中线第8肋间，移动度为6cm，在正常范围内。

肺部听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音，呼吸节律规整。

心脏评估

视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm，无异常搏动。

触诊：心尖搏动位置同视诊，无震颤，无心包摩擦感。

叩诊：心界不大，心相对浊音界如下：右锁骨中线距前正中线2cm，左锁骨中线距前正中线8cm，左腋前线距前正中线9cm，左腋中线距前正中线8cm。

听诊：心率98次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部评估

视诊：腹部平坦，对称，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。

触诊：腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。

叩诊：腹部叩诊呈鼓音，肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性。

听诊：肠鸣音正常，约4-5次/分，无血管杂音。

其他系统评估

神经系统：意识清楚，精神状态良好，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

骨骼肌肉系统：四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾），脊柱生理弯曲正常，无侧弯或后凸畸形。

（二）辅助检查评估

胸部X线检查（2025年5月10日）

正位片：胸廓呈轻度鸡胸改变，胸骨中下段向前突出，双侧肋骨走行基本正常，肺野清晰，肺纹理分布均匀，无增粗、紊乱，心影大小、形态