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医院感染控制工作手册及操作指导

前言

医院感染控制是医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到医疗服务的质量与信誉，更与医患双方的健康福祉息息相关。本手册旨在为我院全体医务人员提供一套系统、规范、实用的感染控制工作指引，以期通过每一位成员的共同努力，最大限度降低医院感染风险，保障医疗安全。

本手册的制定基于当前必威体育精装版的国家法规、行业标准及循证医学证据，并结合我院实际情况。全体医务人员在日常工作中应严格遵守本手册规定，将感染控制理念内化于心、外化于行，形成常态化、制度化的工作习惯。手册内容将根据必威体育精装版政策与实践进展定期修订，请各位同仁留意更新信息。

第一章总则

1.1目的与意义

明确医院感染控制工作的根本目的是预防和控制医院内感染的发生与传播，保护患者、医务人员及其他在院人员的健康。其核心意义在于提升医疗质量，减少不必要的痛苦与医疗负担，维护医院正常医疗秩序。

1.2基本原则

医院感染控制工作应遵循以下基本原则：

*预防为主：将感染控制措施融入所有医疗活动的各个环节。

*标准预防：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液）以及破损皮肤和黏膜均视为具有潜在传染性，需采取相应的防护措施。

*分级防护：根据暴露风险的高低，采取不同级别的防护措施。

*患者安全：以患者为中心，将患者安全置于首位。

*全员参与：感染控制是每一位医务人员的责任，需全院协同合作。

1.3适用范围

本手册适用于我院所有临床科室、医技科室、行政后勤部门以及在院工作的所有人员，包括医务人员、进修人员、实习同学、规培人员、保洁人员、护工、保安等。同时，也对患者及探视者的行为具有指导意义。

第二章组织管理与职责

2.1组织架构

医院感染管理委员会是医院感染控制工作的最高决策与指导机构，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括相关职能科室负责人、临床及医技科室专家。下设医院感染管理科（或专职人员），负责日常感染控制工作的组织、协调、监督与指导。各科室应成立感染控制小组，由科主任、护士长及感控专（兼）职人员组成。

2.2各级职责

*医院感染管理委员会：审定医院感染管理规章制度和工作计划；协调解决医院感染管理工作中的重大问题；组织开展全院感染控制相关培训与教育。

*医院感染管理科（专职人员）：具体落实感染管理委员会的各项决策；制定和修订感染控制相关制度与操作流程；开展全院感染监测、数据分析与反馈；对临床科室进行技术指导与监督检查；组织医院感染暴发的调查与处理；负责消毒药械、一次性使用医疗用品的审核与管理咨询。

*临床科室感染控制小组及科主任、护士长：科主任为科室感染控制第一责任人，护士长负责具体落实。组织本科室人员学习感染控制知识；执行各项感染控制措施；监测本科室感染发生情况，及时上报医院感染病例及暴发事件；监督本科室人员手卫生、防护用品使用、环境清洁消毒等工作的落实。

*医务人员：严格遵守各项感染控制规章制度和操作流程；掌握并正确执行手卫生、个人防护、消毒隔离等基本技能；主动报告医院感染病例；参与本科室感染控制监测与改进工作。

第三章核心感染控制措施与操作指导

3.1手卫生

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施。所有医务人员必须严格执行手卫生规范。

3.1.1手卫生指征

*接触患者前。

*进行无菌操作前。

*接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品后。

*接触患者后。

*接触患者周围环境后。

3.1.2手卫生方法

*洗手：当手部有可见污染时，使用肥皂（皂液）和流动水洗手。

*卫生手消毒：手部无可见污染时，使用速干手消毒剂揉搓双手至干燥。

3.1.3洗手与卫生手消毒流程

*洗手（六步洗手法）：

1.掌心相对，手指并拢相互揉搓。

2.手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。

3.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。

4.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

5.一手握另一手大拇指旋转揉搓，交换进行。

6.将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

揉搓时间不少于15秒，流动水冲洗干净，用干手纸巾或干手器干燥双手。

*卫生手消毒：取适量速干手消毒剂于掌心，按照六步洗手法揉搓至双手干燥，确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤。

3.1.4手卫生设施

各诊疗区域应配备合格的手卫生设施，包括流动水、肥皂（皂液）、干手设施、速干手消毒剂。重点部门应配备非手触式水龙头。

3.2个人防护用品（PPE）的选择与使用

个人防护用品是保护医务人员避免受到血液、体液等感染性物质污染的屏障。应根据预期暴露的类型和风险程度选择合适的防护用品。

3.2.1常用防护用品

包括口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、护目镜/防护面屏、手套、隔离衣、防护服等。

3.2.2选择原则与适用场景

*口罩：

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