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小儿衣原体肺炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患儿张某，男，3岁，体重15kg，于202X年X月X日因“咳嗽伴发热5天，加重伴气促1天”入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿一致，按计划完成预防接种，无药物过敏史，无手术、外伤史，既往无反复呼吸道感染病史，家族中无传染病及遗传病史。

（二）主诉与现病史

患儿5天前无明显诱因出现阵发性干咳，夜间咳嗽症状加重，伴低热，体温波动于37.5-38.0℃，无寒战、抽搐，无呕吐、腹泻。家长自行给予“小儿止咳糖浆”口服治疗，患儿咳嗽症状无明显缓解。1天前患儿咳嗽加重，呈连续性干咳，偶有少量白色黏稠痰液难以咳出，伴气促，活动后气促症状明显加重，体温升至38.8℃，无呼吸困难、发绀。家长遂带患儿至我院门诊就诊，门诊查血常规示白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比45%，淋巴细胞百分比52%；胸部X线片示右肺下叶可见斑片状模糊阴影；咽拭子肺炎衣原体核酸检测阳性，为进一步治疗收入我科。

（三）既往史与个人史

既往史：患儿无哮喘、先天性心脏病、贫血等慢性疾病史，无结核接触史，无输血史，无食物、药物过敏史。个人史：足月顺产，出生后母乳喂养至1岁，1岁后过渡至普通饮食，无挑食、偏食习惯，每日奶量约500ml，辅食摄入均衡。睡眠规律，每日睡眠时间约10-12小时。大小便正常，无便秘、腹泻情况。

（四）体格检查

入院时体格检查：体温38.7℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，血压90/60mmHg，血氧饱和度93%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，哭闹时偶有烦躁。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性良好，无脱水征象。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，无异常分泌物，鼻道通畅，无鼻塞、流涕。口唇无发绀，咽部充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸急促，节律规整，可见轻度三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝轻度凹陷）。双肺呼吸音粗，右肺下叶可闻及中细湿啰音，左肺未闻及明显异常呼吸音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，四肢肌张力正常，末梢循环良好，无发绀、冰凉。神经系统检查：膝反射、跟腱反射正常，巴氏征、克氏征阴性。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数8.5×10?/L（正常参考值4.0-12.0×10?/L），中性粒细胞百分比45%（正常参考值30%-70%），淋巴细胞百分比52%（正常参考值20%-50%），红细胞计数4.6×1012/L（正常参考值4.0-4.5×1012/L），血红蛋白125g/L（正常参考值110-130g/L），血小板计数250×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；C反应蛋白（CRP）8mg/L（正常参考值0-10mg/L）；降钙素原（PCT）0.1ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶28U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐35μmol/L（正常参考值27-62μmol/L），尿素氮3.2mmol/L（正常参考值1.8-6.5mmol/L）；电解质：血钾4.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值130-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L）；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（正常参考值0-25U/L），肌红蛋白20ng/ml（正常参考值0-70ng/ml）；咽拭子肺炎衣原体核酸检测（入院当日）：阳性。

影像学检查：胸部X线片（入院当日）：胸廓对称，肋骨走行自然，右肺下叶可见斑片状模糊阴影，肺门结构清晰，心影大小、形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，提示右肺下叶炎症改变，符合衣原体肺炎影像学表现。

（六）入院诊断

根据患儿临床表现、体格检查及辅助检查结果，入院诊断为：肺炎衣原体肺炎（右肺下叶）。

二、护理问题与诊断

（一）生理层面护理问题

气体交换受损：与肺部炎症导致肺通气/换气功能障碍有关。诊断依据：患儿入院时呼吸急促（32次/分，正常3岁儿童呼吸频率参考值18-24次/分），血氧饱和度93%（自然空气下，正常参考