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小儿大叶性肺炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿张某，男，3岁，体重10kg，于202X年X月X日因“发热伴咳嗽5天，气促2天”入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致，无传染病接触史，无食物、药物过敏史，既往无肺炎、哮喘等呼吸系统疾病史，按时完成国家基础疫苗接种。

（二）主诉与现病史

主诉：发热伴咳嗽5天，气促2天。

现病史：5天前患儿无明显诱因出现发热，最高体温39.8℃，呈持续性高热，口服布洛芬混悬液（5ml/次）后体温可暂时降至37.5-38℃，但间隔4-6小时后再次升高。同时伴阵发性干咳，无痰，夜间咳嗽较白天频繁，影响睡眠。2天前患儿出现气促，活动后明显加重，安静时仍可见呼吸急促，伴精神萎靡、食欲下降，每日进食量较病前减少约50%（病前每日进食牛奶500ml+辅食200g，病后每日仅进食牛奶200ml+少量米汤），尿量减少（每日约300ml，病前约500ml）。家长自行给予“小儿止咳糖浆”口服2天，症状无缓解，遂来我院儿科就诊。门诊查血常规示白细胞18.5×10?/L，中性粒细胞82%；胸片示右肺下叶大片状密度增高影，考虑大叶性肺炎，为进一步治疗收入院。

（三）体格检查

生命体征：体温39.5℃，脉搏130次/分，呼吸28次/分，血压90/60mmHg，血氧饱和度（SpO?）92%（未吸氧状态）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，呈急性病容，皮肤弹性稍差（提示轻度脱水），无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

呼吸系统：口唇轻度发绀，无鼻翼扇动，可见轻度三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝凹陷）；双肺听诊右肺下叶可闻及密集湿性啰音，左肺呼吸音清晰；叩诊右肺下叶呈浊音，左肺叩诊清音。

循环系统：心率130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，末梢循环尚可，毛细血管充盈时间约2秒。

消化系统：腹软，无腹胀，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常（4次/分），无呕吐、腹泻。

神经系统：脑膜刺激征阴性，病理反射未引出，四肢肌张力正常。

（四）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数（WBC）18.5×10?/L（正常参考值4.0-12.0×10?/L），中性粒细胞比例（N）82%（正常参考值50-70%），淋巴细胞比例（L）16%（正常参考值20-40%），血红蛋白（Hb）125g/L（正常参考值110-140g/L），血小板计数（PLT）250×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

炎症指标：C反应蛋白（CRP）65mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）1.2ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）。

影像学检查：胸部X线片（入院当日）示右肺下叶可见大片状密度增高影，边界模糊，肺纹理增粗、紊乱，符合大叶性肺炎炎症浸润表现；心脏大小、形态正常，无胸腔积液。

血生化检查：谷丙转氨酶（ALT）25U/L（正常参考值5-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（正常参考值8-40U/L），血肌酐（Cr）35μmol/L（正常参考值27-62μmol/L），血尿素氮（BUN）3.2mmol/L（正常参考值1.8-7.5mmol/L），血钾4.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值130-145mmol/L），血糖5.1mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），肝肾功能及电解质均正常。

病原学检查：痰培养（入院第2天）示肺炎链球菌生长，对头孢曲松钠敏感；肺炎支原体IgM抗体阴性，排除支原体感染。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与右肺下叶炎症导致肺通气/血流比例失调、肺泡内炎症渗出物增多有关。

依据：患儿口唇轻度发绀，SpO?92%（未吸氧），呼吸频率28次/分，伴轻度三凹征；右肺下叶闻及湿性啰音，胸片示右肺下叶炎症浸润影。

（二）体温过高

与肺部肺炎链球菌感染引发炎症反应有关。

依据：患儿入院时体温39.5℃，呈持续性高热；血常规示WBC、中性粒细胞比例升高，CRP、PCT等炎症指标显著高于正常范围。

（三）营养失调：低于机体需要量

与发热导致代谢率增加、咳嗽影响进食、食欲下降有关。

依据：患儿近2天每日进食量较病前减少50%，皮肤弹性稍差，尿量减少；体重较入院前1周下降0.3kg（从10.0kg降至9.7kg）。

（四）清理呼吸道无效

与患儿年龄小、咳嗽反射较弱、痰液黏稠不易咳出有关。

依据：患儿阵发性干咳，偶有少量白色黏痰，痰液难以咳出；右肺下叶存在炎症渗出，需通过有效排痰促进炎症吸收。