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先天性尿道瓣膜护理查房记录

一、病史简介

本次护理查房对象为张某，男性患儿，出生1个月23天，于2025年5月10日因“间断性排尿困难2周，加重伴腹胀1天”入院。患儿系足月剖宫产，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分10分，无窒息史，否认家族遗传性疾病史，母亲孕期无特殊用药史及感染史。

患儿家长诉2周前无明显诱因出现排尿困难，表现为排尿时哭闹、尿线细弱、尿流中断，每日排尿次数约10-12次，每次尿量约15-20ml，尿色清亮。家长起初未予重视，自行给予温水清洗会阴部后症状无改善。1天前患儿排尿困难症状加重，排尿时哭闹剧烈，伴下腹部膨隆，尿量较前明显减少，每日总尿量约100-120ml，尿色呈淡黄色，遂紧急前往我院就诊。

入院查体：体温36.8℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，体重3.8kg。神志清楚，精神萎靡，哭声微弱。皮肤黏膜无黄染及皮疹，弹性可。前囟平软，约1.5cm×1.5cm。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，下腹部可触及一约5cm×4cm大小囊性包块，质地软，无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。会阴部无红肿，尿道外口无异常分泌物，阴囊无水肿。

辅助检查：

尿常规：尿蛋白（+），白细胞15-20个/HP，红细胞3-5个/HP，尿比重1.015，pH值6.5。

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10?/L，C反应蛋白8mg/L。

血生化：血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.2mmol/L，血磷1.5mmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白40g/L。

泌尿系超声（2025年5月10日）：双肾大小正常，右肾大小约6.5cm×3.2cm，左肾大小约6.3cm×3.0cm，肾实质回声均匀，集合系统分离，右肾集合系统分离约1.5cm，左肾集合系统分离约1.2cm；膀胱过度充盈，大小约7.0cm×5.5cm×5.0cm，壁增厚，约0.4cm，内透声差，可见细密点状回声；尿道内可见一高回声带，范围约0.8cm×0.3cm，考虑先天性尿道瓣膜。

尿道造影（2025年5月11日）：经尿道注入造影剂后，可见后尿道扩张，直径约1.2cm，瓣膜处造影剂通过受阻，呈“倒杯口”样改变，膀胱颈口轻度狭窄，膀胱壁可见小梁形成，双侧输尿管轻度反流，反流程度均为Ⅰ度。

肾功能检查：肾小球滤过率（GFR）85ml/（min?1.73m2），较同龄正常儿童（约120-140ml/（min?1.73m2））明显降低。

入院诊断：先天性后尿道瓣膜（Ⅲ型）、膀胱输尿管反流（双侧Ⅰ度）、尿路感染、轻度肾功能损害。

治疗经过：入院后立即给予留置导尿引流尿液，导尿过程顺利，引出淡黄色尿液约200ml，患儿腹胀症状缓解。遵医嘱给予头孢曲松钠（50mg/kg，每日1次，静脉滴注）抗感染治疗，同时给予补液（5%葡萄糖注射液100ml+0.9%氯化钠注射液50ml，每日1次，静脉滴注）纠正水、电解质平衡紊乱。完善相关术前检查，排除手术禁忌证后，于2025年5月13日在全麻下行“经尿道尿道瓣膜电切术”，手术历时40分钟，术中出血约5ml，术后安返病房，继续留置导尿，给予心电监护、吸氧（氧流量1-2L/min），维持生命体征稳定，术后6小时开始少量多次喂养母乳，术后第2天复查尿常规示白细胞3-5个/HP，尿蛋白（-），术后第3天拔除导尿管，患儿排尿通畅，尿线粗，无哭闹，术后第5天复查泌尿系超声示双肾集合系统分离较前明显减轻（右肾0.5cm，左肾0.4cm），膀胱壁厚度恢复正常（0.2cm），术后第7天痊愈出院。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：患儿入院时体温36.8℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分；术后第1天体温37.2℃，脉搏120次/分，呼吸30次/分；术后第3天体温36.7℃，脉搏115次/分，呼吸28次/分，生命体征逐渐趋于稳定，符合婴儿正常生理范围（婴儿正常体温36-37.4℃，脉搏110-130次/分，呼吸25-30次/分）。

疼痛评估：采用FLACC疼痛评估量表（适