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先天性鸡胸重度护理查房记录

一、病史简介

（一）基本信息

患者张某，男性，5岁，因“发现胸廓前凸畸形5年，加重伴活动后气促1年”入院。患儿系足月顺产，出生时体重3.2kg，身长50cm，无窒息抢救史，新生儿期无特殊疾病史。其父母非近亲结婚，家族中无胸廓畸形及遗传性疾病史，母亲孕期无服药史、放射接触史及感染史。

（二）病情发展过程

患儿出生后1个月，家长偶然发现其胸廓前侧局部轻微凸起，当时未引起重视，认为随生长发育可自行改善。随着年龄增长，胸廓前凸畸形逐渐明显，3岁时胸廓前凸程度较同龄儿童显著，家长带其至当地医院就诊，胸部X线检查提示“轻度先天性鸡胸”，医生建议观察，暂不给予特殊治疗，仅指导进行胸廓功能锻炼。

近1年来，患儿胸廓前凸畸形进一步加重，且出现活动后气促症状。日常玩耍（如跑步、攀爬）10-15分钟后即出现明显气促、喘息，休息5-10分钟后症状可缓解，安静状态下无明显不适。夜间睡眠时偶有打鼾，无呼吸暂停、憋醒现象。为求进一步诊治，家长带患儿来我院就诊，门诊以“先天性鸡胸（重度）”收入我科。

（三）入院时情况

入院查体：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，体重18kg，身高115cm。神志清楚，精神状态良好，营养中等。胸廓外观呈明显鸡胸样改变，胸骨体中下段向前凸起，凸起最高点位于胸骨角下方约3cm处，胸骨前凸距离胸壁平面约4.5cm，两侧肋软骨及肋骨向后方凹陷，胸廓左右径略窄，前后径增宽，前后径与左右径比值约为1.2（正常儿童约为0.7-0.8）。双侧呼吸动度对称，语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无侧弯及后凸畸形。

（四）辅助检查

胸部X线检查（入院前3天，外院）：胸廓呈鸡胸畸形，胸骨体明显前凸，胸骨角下方胸骨最大凸起高度约4.3cm，两侧肋骨走行迂曲，肋间隙变窄，肺野清晰，肺纹理走向正常，心影大小、形态未见明显异常，膈面光滑，肋膈角锐利。

胸部CT检查（入院当天）：胸骨体中下段显著前凸，前凸处胸骨厚度约1.2cm，胸骨与脊柱距离增宽，约10.5cm（正常同龄儿童约7-8cm）。胸廓前后径约28cm，左右径约23cm，前后径/左右径比值1.22。双肺容积略减小，双肺未见明显实质性病变，支气管通畅，纵隔内未见肿大淋巴结，心脏大小、形态及位置正常，大血管走行无异常。

肺功能检查（入院第2天）：用力肺活量（FVC）1.2L，占预计值82%；第1秒用力呼气容积（FEV1）1.0L，占预计值85%；FEV1/FVC83.3%；最大通气量（MVV）45L/min，占预计值78%。提示轻度限制性通气功能障碍。

心电图检查（入院第2天）：窦性心律，心率95次/分，各导联P波、QRS波群及T波形态、振幅正常，无心律失常及心肌缺血表现。

血常规、生化检查（入院当天）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例36%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；肝肾功能、电解质、心肌酶谱等指标均在正常参考范围内。

（五）诊断与治疗计划

诊断：先天性鸡胸（重度）；轻度限制性通气功能障碍。

治疗计划：完善相关术前检查，排除手术禁忌证后，择期行“鸡胸矫正术（Nuss手术）”；术前给予呼吸功能锻炼、营养支持等护理干预，术后加强生命体征监测、伤口护理、疼痛管理及康复指导。

二、护理评估

（一）身体评估

一般状况

患儿神志清楚，精神状态良好，问答切题（能简单表达自身感受，如“胸口不舒服”“跑快了喘”）。营养状况中等，体重18kg，身高115cm，均在同龄儿童正常百分位范围内（体重位于第50-75百分位，身高位于第50百分位）。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性良好。毛发分布均匀，有光泽。四肢活动自如，肌力、肌张力正常。

呼吸系统评估

（1）症状：安静状态下呼吸平稳，呼吸频率22次/分（正常5岁儿童呼吸频率18-20次/分，略高于正常）；活动后（如在病房内步行20米）呼吸频率增至30-32次/分，伴轻度气促、喘息，无咳嗽、咳痰、胸痛等症状。夜间睡眠时偶有打鼾，无呼吸暂停。

（2）体征：胸廓畸形如前述，双侧呼吸动度对称，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。血氧饱和度