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压疮高危人群评估及护理

目录

CATALOGUE

01

压疮概述与高危因素

02

高危人群特征识别

03

标准化评估工具应用

04

核心预防护理措施

05

营养支持与创面管理

06

质量监控与持续改进

PART

01

压疮概述与高危因素

压疮定义与发生机制

压疮是因局部组织长期受压导致血液循环障碍，造成细胞缺血缺氧，最终引发组织坏死。压力、剪切力和摩擦力是三大主要致病因素，其中垂直压力超过毛细血管闭合压（32mmHg）即可阻断血流。

组织缺血性损伤

根据国际NPUAP分期标准，压疮分为1期（皮肤红斑不可逆）至4期（全层组织缺损伴骨骼/肌腱暴露），深部组织损伤和不可分期阶段需结合临床表现判断。

病理分期演变

受压区域潮湿环境（如汗液、尿液）会软化角质层，降低皮肤屏障功能，加速细菌定植和感染风险，形成恶性循环。

微环境失衡理论

内源性高危因素分析

活动能力受限

脊髓损伤、卒中后偏瘫、晚期痴呆患者因自主翻身能力丧失，骶尾部、足跟等骨突部位受压风险显著增加，需每小时评估体位变化需求。

营养代谢异常

低蛋白血症（血清白蛋白3.5g/dL）导致组织水肿修复能力下降，维生素C/锌缺乏影响胶原合成，BMI18.5或40均会提升风险。

感知觉障碍

糖尿病周围神经病变、脊髓空洞症等疾病患者对疼痛刺激不敏感，无法及时反馈受压不适，延误防护干预时机。

外源性诱发因素识别

压力持续时间

使用Braden量表评估显示，持续受压2小时即可引发不可逆损伤，使用静态床垫时需配合每2小时翻身策略，动态减压床垫可延长至4小时。

护理操作不当

搬运患者时未解除床单摩擦力可产生剪切伤，床头抬高30°会导致骶尾部剪切力倍增，需使用提升装置辅助转移。

医疗器械相关损伤

鼻氧管、颈托、石膏等器械接触部位占压疮的30%，需每日检查接触面皮肤并采用水胶体敷料预防。

PART

02

高危人群特征识别

合并糖尿病、心血管疾病等慢性病会进一步降低组织灌注和氧合能力，加剧局部缺血风险。

慢性疾病影响

因关节退行性变或肌肉萎缩导致自主翻身困难，长期保持同一体位易引发骨突部位受压。

活动能力受限

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04

老年患者表皮变薄、弹性纤维减少，皮下脂肪萎缩，导致皮肤抵御摩擦和剪切力的能力显著下降。

皮肤生理功能退化

神经功能退化使患者对疼痛、压迫等刺激反应迟钝，无法及时感知压疮早期症状。

感知觉减退

老年患者风险特征

重症及瘫痪患者特点

完全性运动功能障碍

脊髓损伤或脑卒中患者因运动神经元受损，丧失自主调整体位能力，需完全依赖护理人员翻身。

ICU患者因镇静、肌松药物使用及气管插管限制体位变动，骶尾部及足跟部压力集中。

休克或多器官衰竭患者常伴有持续性低血压，导致受压区域组织灌注不足。

神经源性膀胱或肠道功能障碍患者易出现排泄物浸渍，化学性刺激加速皮肤破损。

机械通气相关风险

微循环障碍

大小便失禁刺激

营养不良患者表现

低蛋白血症特征

血清白蛋白低于30g/L时，胶体渗透压下降引发组织水肿，降低皮肤抗压强度。

02

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03

01

维生素及微量元素缺乏

维生素C、锌等营养素不足会延缓胶原合成，影响伤口修复能力。

皮下脂肪层缺失

长期热量摄入不足导致脂肪垫变薄，骨突部位缺乏缓冲保护。

肌肉萎缩进展

蛋白质-能量营养不良引发肌纤维分解，减少肌肉组织对压力的分散作用。

PART

03

标准化评估工具应用

Braden量表使用规范

感知能力评估

通过测试患者对压力相关不适的反应能力，判断其皮肤感知功能是否受损，需结合触觉、痛觉及语言反馈综合评分。

潮湿程度分析

评估患者皮肤暴露于汗液、尿液或伤口渗液的频率及程度，持续潮湿状态会显著增加压疮发生风险。

活动能力与移动性

量化患者自主改变体位的能力，包括卧床、坐轮椅或独立行走状态，活动受限者需更高频次护理干预。

营养状态筛查

结合饮食摄入量、血清蛋白指标及体重变化，营养不良会导致组织修复能力下降，直接影响压疮愈合进程。

Norton量表评估要点

根据评分结果制定翻身计划，高分患者需使用减压床垫并增加检查频次至每2小时一次。

护理措施适配性

评估氧气管、导尿管等器械接触部位的压力分布，器械相关压疮需纳入预防重点。

医疗器械压迫风险

针对糖尿病、外周血管疾病等慢性病患者，需额外关注其微循环障碍对皮肤耐受性的负面影响。

特殊疾病关联性

涵盖患者精神状态、排泄控制能力及活动水平，需动态监测病情变化对评分的影响。

生理状况综合评分

体型与体重指数修正

肥胖患者需计算体重指数并评估脂肪分布，消瘦者则需关注骨突部位皮肤受压情况。

皮肤类型鉴别

区分干燥、水肿或色素沉着等皮肤状态，水肿组织更易发生缺血性损伤。

性别与年龄系数

女性患者会阴部皮肤需特殊防护，高龄患者需叠加组织再生能力下降的额外风险值。

手术与麻醉因素

术后患者需评估麻醉恢