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医学临床医学外科学类风湿关节炎案例分析教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名从事临床护理工作十余年的护士，我常说：“类风湿关节炎（RA）不是‘小病’，它啃噬的不仅是关节，更是患者对生活的希望。”在外科临床教学中，RA案例分析是重要的实践模块——它涉及多系统评估、慢性疾病管理、身心整体护理等核心内容，能帮助护生理解“生物-心理-社会”医学模式的深层内涵。

记得去年门诊来了位45岁的张女士，她攥着病历本的手关节肿胀如“梭形”，每走一步都皱着眉。“护士，我这手还能端碗吗？”她的声音带着哭腔。那一刻我意识到，RA患者的痛苦远不止生理层面：晨僵时无法系纽扣的挫败、因关节变形被同事议论的难堪、长期服药带来的经济压力……这些都需要护理人员用专业和温度去化解。

今天，我将以张女士的完整护理过程为例，从病例到总结，带大家走进RA患者的护理世界。

02病例介绍

病例介绍张女士，45岁，家庭主妇，因“双手、腕、膝关节对称性肿痛伴晨僵6月，加重2周”于2023年5月12日收入我科。

主诉：6月前无明显诱因出现双手近端指间关节（PIP）、掌指关节（MCP）、腕关节及双膝关节肿痛，晨起僵硬感明显，持续约2小时，活动后稍缓解；近2周因家务劳累（擦窗、搬重物）症状加重，指关节无法完全伸直，行走时膝关节刺痛，夜间痛醒3-4次，自行服用“布洛芬”效果减弱，遂就诊。

现病史：否认外伤、感染史；近3月体重下降3kg，自觉乏力明显，偶有低热（37.5℃左右）。

既往史：体健，无高血压、糖尿病；无烟酒嗜好；母亲50岁确诊RA（已去世）。

病例介绍查体：T37.2℃，P88次/分，R18次/分，BP125/78mmHg；双手PIP、MCP（2-5）、腕关节肿胀（++），压痛（+++），皮温稍高，MCP关节呈“尺侧偏斜”；双膝关节肿胀（+），浮髌试验（±），主动屈曲仅90（正常135）；双肘伸侧可触及2处直径约0.5cm类风湿结节，质硬、无压痛。

辅助检查：

血常规：Hb105g/L（↓），PLT350×10?/L（↑）；

炎症指标：ESR58mm/h（↑），CRP22mg/L（↑）；

免疫学：RF（类风湿因子）89IU/ml（↑，正常＜20），抗CCP抗体（抗环瓜氨酸肽抗体）67U/ml（↑，正常＜5）；

病例介绍影像学：双腕关节X线示关节间隙变窄，边缘骨质侵蚀；双膝关节MRI提示滑膜增厚、少量积液。

诊断：类风湿关节炎（活动期），依据2010年ACR/EULAR分类标准（总分10分，张女士评分为8分：关节受累3分+血清学3分+急性期反应物1分+症状持续时间1分）。

03护理评估

护理评估面对张女士，我们需要从“生理-心理-社会”三维度展开评估，这是制定护理计划的基石。

生理评估关节症状：疼痛VAS评分（视觉模拟评分）7分（0-10分），以夜间及晨起为著；肿胀关节计数（SJC）：双手8个（PIP4+MCP4）、双腕2个，共10个；压痛关节计数（TJC）同肿胀关节；晨僵时间120分钟（＞60分钟提示活动期）。

功能状态：ADL（日常生活活动能力）评分55分（满分100分，60分以下需辅助），具体表现为：无法独立完成拧毛巾、系纽扣（手部），行走需扶拐（膝关节），如厕后站起困难。

全身症状：中度贫血（Hb105g/L），乏力（Piper疲劳量表评分14分，中度疲劳），低热（非感染性，与炎症活动相关）。

心理评估首次访谈时，张女士频繁叹气：“我才45岁，以后是不是要坐轮椅？”SAS（焦虑自评量表）评分58分（轻度焦虑），SDS（抑郁自评量表）52分（临界抑郁）。她提到“丈夫早出晚归，女儿上大学不在身边，买菜都要邻居帮忙”，对疾病预后的不确定感是焦虑主因。

社会评估STEP1STEP2STEP3家庭支持：丈夫从事运输工作，时间不固定，虽关心但缺乏照护经验；女儿周末回家陪伴，但学业紧张。经济状况：家庭月收入约8000元，每月药费（来氟米特、塞来昔布）约600元，生物制剂（医生建议但未启用）费用较高，造成经济压力。疾病认知：仅知“类风湿是老年病”，认为“特效药能根治”，不了解规范化治疗的重要性。

04护理诊断

护理诊断急性疼痛（与关节滑膜炎症、骨质侵蚀有关）：依据VAS7分，夜间痛醒频率高。焦虑（与疾病慢性化、功能障碍及经济压力有关）：SAS58分，verbalize（主诉）“担心拖累家人”。基于评估结果，我们提炼出5项主要护理诊断（按优先顺序排列）：躯体活动障碍（与关节肿胀、僵硬、功能受限有关）：ADL评分55分，无法完成日常动作。知识缺乏（缺乏RA规范治疗、自我管理及关节保护知识）：对药物副作用、功能锻炼方法认知不足。有失用综合征