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小儿室间隔缺损个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿张某，男，1岁2个月，体重8.5kg，身高78cm，于202X年X月X日因“反复呼吸道感染3月余，加重伴气促1周”入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，生后4个月体检时听诊发现心脏杂音，当时未进一步检查；7个月时首次出现呼吸道感染，表现为咳嗽、低热，在当地医院诊断为“支气管肺炎”，抗感染治疗10天后好转；此后3个月内反复出现呼吸道感染2次，均需住院治疗。1周前患儿再次出现咳嗽，伴气促、喂养困难，夜间哭闹明显，当地医院给予“头孢类抗生素”治疗5天无好转，为求进一步诊治转入我院，门诊以“先天性心脏病（室间隔缺损）、支气管肺炎”收入儿科心脏监护病房。患儿父母均为健康成年人，无先天性心脏病家族史，非近亲结婚，母亲孕期无感冒、服药及接触有害物质史。

（二）现病史

患儿3个月前无明显诱因出现咳嗽，伴少量白色黏痰，无发热，当地医院听诊肺部有湿啰音，诊断为“支气管肺炎”，给予静脉输注头孢曲松钠治疗7天，症状缓解；2个月前再次出现咳嗽、低热（体温37.8℃），伴呼吸稍促，当地医院给予“阿莫西林克拉维酸钾”口服治疗5天，症状改善。1周前患儿受凉后咳嗽加重，呈阵发性连声咳，痰液增多且变为黄色，伴气促，活动后明显，安静时呼吸仍较急促；喂养时吸吮无力，每次喂奶量从既往100-120ml降至50-80ml，喂养时间延长至25-30分钟，偶有呛咳；夜间睡眠差，易惊醒，哭闹时可见口唇轻微发绀；无呕吐、腹泻，无抽搐。近1周体重无增长，精神状态较前萎靡，玩耍时间明显缩短。

（三）身体评估

生命体征：体温37.2℃，脉搏138次/分，呼吸36次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度94%（自然空气下），体重8.5kg（低于1岁2个月小儿正常体重下限9kg），身高78cm（接近同龄儿正常身高下限77cm）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，反应稍迟钝；皮肤黏膜无黄染，口唇无明显发绀，甲床红润，毛细血管充盈时间2秒；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，鼻扇不明显；口腔黏膜光滑，无溃疡，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。

胸部评估：胸廓对称，无畸形，呼吸运动稍急促，节律规整；双侧呼吸动度一致，语颤对称；叩诊双肺呈清音；听诊双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量细湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1cm，搏动范围约2cm×2cm；心音有力，心率138次/分，律齐，于胸骨左缘第3-4肋间可闻及Ⅲ/Ⅵ级收缩期粗糙杂音，向四周传导，未闻及心包摩擦音。

腹部评估：腹平软，无腹胀，肝肋下2cm，质软，边缘锐，无压痛；脾肋下未触及；肠鸣音正常，约4次/分；无移动性浊音。

四肢与神经系统评估：四肢活动自如，无水肿；四肢肌张力正常，生理反射（膝反射、跟腱反射）存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数11.2×10?/L（正常参考值4.0-12.0×10?/L），中性粒细胞比例65%（正常参考值40%-75%），淋巴细胞比例30%（正常参考值20%-50%），血红蛋白115g/L（正常参考值110-130g/L），血小板计数256×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；提示轻度细菌感染倾向。

C反应蛋白（CRP）：8mg/L（正常参考值0-10mg/L），轻度升高，支持感染诊断。

心脏超声（202X年X月X日）：膜周部室间隔缺损，缺损大小约6mm；左心房、左心室轻度增大，左心室舒张末期内径35mm（同龄儿正常范围28-32mm），左心室收缩末期内径22mm（同龄儿正常范围18-22mm）；左心室射血分数（LVEF）62%（正常参考值＞65%），缩短分数（FS）31%（正常参考值25%-35%）；彩色多普勒示左向右分流，分流速度4.2m/s，跨瓣压差70mmHg；肺动脉瓣轻度反流，肺动脉收缩压35mmHg（正常参考值＜30mmHg）；提示室间隔缺损（膜周部）、左心轻度增大、心功能轻度下降、肺动脉轻度高压。

胸部X线片（202X年X月X日）：双肺纹理增多、增粗，肺门影增浓，肺野透亮度稍降低，提示肺充血；心影呈“普大型”，心胸比0.58（正常参考值＜0.5），心尖圆钝，肺动脉段稍突出；符合先天性心脏病（室间隔缺损）伴肺充血、心影增大表现。

心电图（202X年X月X日）：窦性心动过速（心率136次/分），左心室高电压（RV5+SV1=4.