小儿多发性硬化个案护理.docxVIP

小儿多发性硬化个案护理

一、案例背景与评估

（一）案例背景

患儿张某，女，6岁，因“反复右侧肢体无力伴视物模糊3个月，加重1周”于202X年X月X日入院。患儿3个月前无明显诱因出现右侧上肢抬举费力，持物不稳，伴右眼视物模糊，无头痛、呕吐、抽搐等症状，当地医院诊断为“病毒性脑炎”，给予抗病毒及对症治疗后症状缓解。1周前上述症状再次出现，且右侧下肢无力明显，无法独立站立，右眼视物模糊加重，伴复视，为进一步诊治转入我院。患儿既往体健，无传染病史、手术外伤史，无家族遗传性疾病史，否认过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压95/65mmHg，体重21kg。意识清楚，精神萎靡，查体合作。右眼视力0.3，左眼视力1.0，右眼结膜无充血，角膜透明，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，右眼视物时出现复视；右侧面部痛觉减退，左侧正常。右侧上肢肌力3级，下肢肌力2级，左侧上下肢肌力5级；右侧肢体肌张力稍增高，左侧正常；右侧膝腱反射、跟腱反射亢进，左侧正常；Babinski征右侧阳性，左侧阴性。右侧肢体针刺觉、触觉反应迟钝，左侧正常。颈软，无抵抗，Kernig征、Brudzinski征均阴性。

辅助检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞45%，淋巴细胞50%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L，均在正常范围；脑脊液检查：压力180mmH?O（正常儿童80-180mmH?O），外观清亮，蛋白0.6g/L（正常0.2-0.4g/L），糖3.2mmol/L（正常2.8-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常117-127mmol/L），脑脊液寡克隆带阳性；血清寡克隆带阴性；头颅及脊髓MRI：侧脑室周围、脑干及颈段脊髓可见多发T2WI及FLAIR高信号病灶，部分病灶呈圆形或椭圆形，边界清晰，无明显占位效应，符合多发性硬化典型影像学表现；视觉诱发电位：右眼P100潜伏期延长（125ms，正常＜110ms），左眼正常。

（二）护理评估

生理评估：患儿存在右侧肢体肌力下降（上肢3级、下肢2级），无法独立站立及行走，日常活动依赖他人协助；右侧肢体感觉减退，对针刺觉、触觉反应迟钝，易发生意外伤害；右眼视力下降（0.3）伴复视，影响视物功能，日常生活如进食、穿衣需辅助；偶有头痛，视觉模拟评分（VAS）4分，无恶心、呕吐；食欲稍差，每日进食米饭约120g，较同龄儿童正常进食量（150-180g）减少，入院1周体重下降0.5kg；睡眠尚可，每日睡眠时间约9小时，无入睡困难或夜间惊醒；大小便正常，无尿失禁、便秘情况。

心理评估：患儿因疾病导致活动受限，无法正常玩耍，常出现哭闹、烦躁情绪，对治疗操作（如静脉穿刺、康复训练）存在抵触；家属对“多发性硬化”疾病认知不足，担心疾病反复发作影响患儿未来生长发育及生活质量，表现为焦虑、紧张，频繁向医护人员询问病情预后，对治疗效果持怀疑态度。

社会评估：患儿父母均为农民，家庭月收入约3000元，医疗费用主要依靠自费，经济负担较重；家属获取疾病知识渠道单一（仅通过网络零散查询），缺乏专业护理及康复指导；家庭居住环境为平房，无无障碍设施，出院后康复训练环境需改善；社区无针对小儿多发性硬化的康复支持资源，后续延续护理存在困难。

二、护理问题与诊断

（一）躯体活动障碍

与中枢神经系统脱髓鞘病变导致右侧肢体肌力下降、肌张力增高有关；表现为右侧上肢肌力3级、下肢肌力2级，无法独立站立及行走，日常活动（如进食、穿衣）需他人协助。

（二）感知觉紊乱（右侧肢体感觉减退、右眼视力下降伴复视）

与神经传导通路受损有关；表现为右侧肢体针刺觉、触觉反应迟钝，右眼视力0.3，视物时出现复视，影响对环境的感知及日常活动安全。

（三）焦虑（患儿及家属）

与疾病反复发作、预后不确定、医疗费用负担重及患儿活动受限有关；表现为患儿频繁哭闹、抵触治疗，家属情绪紧张、频繁询问病情，对治疗效果缺乏信心。

（四）知识缺乏（家属）

与缺乏小儿多发性硬化疾病知识、康复训练方法及药物不良反应观察能力有关；表现为家属不知晓疾病诱发因素、治疗原则，无法正确协助患儿进行康复训练，对激素治疗可能出现的不良反应（如情绪波动、骨质疏松）认知不足。

（五）营养失调：低于机体需要量（潜在）

与食欲下降、疾病消耗增加有关；表现为患儿每日进食量减少，入院1周体重下降0.5kg，存在营养摄入不足风险，可能影响肌力恢复及身体修复。

（六）有受伤的风险

与右侧肢体感觉减退、视力下降伴复视有关；表现为患儿对环境中危险因素（如地面障碍物、温度变化）感知不敏感，易发生跌倒、碰撞或烫伤。