先天性并指畸形个案护理.docxVIP

先天性并指畸形个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，3岁，于2024年5月10日因“出生后即发现双手2-3指并指，伴活动受限3年”入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，母亲孕期无特殊用药史、感染史及接触有毒有害物质史。患儿日常饮食、睡眠正常，大小便规律，体重15kg，身高98cm，生长发育符合3岁儿童正常标准。

（二）主诉与现病史

患儿家长诉患儿出生时即发现双手2-3指并连，随年龄增长，双手2-3指活动逐渐受限，无法正常分开，抓握玩具时动作不协调。曾于当地医院就诊，诊断为“先天性双手2-3指并指畸形”，建议手术治疗，为求进一步诊治来我院。入院时患儿精神状态良好，无发热、咳嗽等不适，双手无红肿、破溃及疼痛，仅活动受限影响日常生活。

（三）既往史与家族史

既往史：患儿无手术史、外伤史，无药物过敏史，无哮喘、癫痫等慢性疾病史，按国家计划免疫程序完成预防接种。

家族史：患儿父母非近亲结婚，家族中无先天性肢体畸形病史，无遗传疾病史，其兄长（5岁）身体健康，无类似症状。

（四）体格检查

全身检查：体温36.7℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg。神志清楚，精神活泼，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形（除双手并指外），神经系统检查未见异常。

专科检查：双手2-3指自近节指骨至指尖完全并连，皮肤软组织融合，无明显肿胀、色素沉着及破溃。双手2-3指掌指关节活动度：左手30°（正常参考值70°-90°），右手25°；指间关节活动度：左手20°（正常参考值60°-80°），右手18°。末梢血运良好，双手2-3指皮肤红润，毛细血管充盈时间＜2秒，手指感觉正常（可感知轻触觉、痛觉），无麻木、刺痛感。

（五）辅助检查

影像学检查：2024年5月10日双手X线片示：双手2-3指近节指骨部分骨性融合，骨皮质连续，骨小梁清晰，骨龄相当于3岁儿童，未见骨质破坏、骨质疏松及关节脱位征象。

实验室检查：

血常规（2024年5月10日）：白细胞计数6.8×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞比例45%（正常参考值40%-75%），血红蛋白125g/L（正常参考值110-140g/L），血小板计数230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），各项指标均在正常范围。

生化全套（2024年5月10日）：谷丙转氨酶25U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常参考值13-35U/L），总蛋白65g/L（正常参考值60-80g/L），白蛋白40g/L（正常参考值35-55g/L），肌酐45μmol/L（正常参考值27-62μmol/L），尿素氮3.2mmol/L（正常参考值1.8-7.1mmol/L），肝肾功能正常。

凝血功能（2024年5月10日）：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），国际标准化比值1.05（正常参考值0.8-1.2），凝血功能正常，无手术出血风险。

（六）入院诊断

先天性双手2-3指并指畸形（完全型，伴近节指骨部分融合）

二、护理问题与诊断

（一）身体意象紊乱

与双手并指畸形导致外观异常、担心影响未来生活质量有关。临床表现：家长反复询问“孩子手指外观能恢复正常吗？”“会不会影响以后上学、工作？”，患儿在陌生环境中拒绝他人触摸手部，玩耍时刻意隐藏双手，存在自卑倾向。

（二）有感染的风险

与手术切口存在、儿童免疫力较低、术后切口护理不当有关。潜在临床表现：切口红肿、渗液（脓性或血性）、局部皮温升高，患儿体温＞38℃，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例升高。

（三）疼痛

与手术创伤、术后切口牵拉及康复训练刺激有关。临床表现：患儿术后哭闹不安，拒绝患肢活动，触碰手术部位时哭闹加剧；采用儿童视觉模拟评分法（VAS）评估，术后1天疼痛评分5分（总分10分，0分无痛，10分剧痛）。

（四）知识缺乏

与家长对先天性并指畸形手术治疗流程、术后护理方法及康复训练要点不了解有关。临床表现：家长多次询问“手术需要多长时间？”“术后多久能拆线？”“怎么帮孩子活动手指才不会受伤？”，对术后饮食、体位护理等注意事项认知不足。

（五）潜在并发症：手指血运障碍、瘢痕挛